儿科学：儿童支气管肺炎

1、儿童支气管肺炎(Childhood Bronchopneumonia),2020/11/21,2,WHO在2010年出版的Lancet上公布了迄今为止最新的儿童死亡原因评估报告，全球73的5岁以下的儿童死亡除去新生儿疾病外（40%），主要归因于以下几种疾病：肺炎（18）、腹泻（11）、疟疾（7）、意外伤害（5%）。肺炎作为儿童时期的常见病、多发病，是发展中国家5岁以下儿童死亡的第一位原因。,2020/11/21,3,卫生部发出的通报表明，2003年全国5岁以下儿童死亡率为29.9，其中城市为14.8，农村为33.4；全国婴儿死亡率为25.5，其中城市为11.3，农村为28.7。国内每年约有30

2、万左右5岁以下的儿童死于肺炎。,2020/11/21,4,November 2th.,2011世界肺炎日 让宝宝远离肺炎,2020/11/21,5,大纲要求,掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断和治疗原则 掌握：重症支气管肺炎的临床特点 熟悉：支气管肺炎的病理生理 了解：肺炎的定义和分类 不同年龄肺炎的病原特点,2020/11/21,6,病例1：患儿，男，9岁主诉：发热、咳嗽7天。,2009年9月28日入院。患儿7天前无明显诱因下出现发热，体温波动于38.4-39.5，热高时有畏寒，无寒战，无惊厥，伴咳嗽，阵发性，较剧，一次连咳4-5声，无明显昼夜差距，有痰难以咳出，无犬吠样咳嗽，无声嘶，偶有呼吸

3、费力，无喘息，无口周发绀，无呕吐、腹泻，无头痛，病初曾至当地诊所，拟“上呼吸道感染”予“美洛西林”等输液治疗，上述症状未见好转，遂来我院门诊诊，拍胸片示：“两肺斑片影”拟“肺炎”，收住入院。,2020/11/21,7,入院体检：,T38.2，R54次/分，P123次/分，BP104/58mmHg，神志清，精神可，呼吸促，轻度三凹征，口唇红润，咽稍充血，扁桃体无肿大，胸廓无畸形，两肺呼吸运动对称，触觉语颤对称，叩诊清音，两肺呼吸音粗，尚对称，未闻及明显干、湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，肝、脾肋下未及，四肢活动可，NS（-），卡疤（+）。,请大家思考：该患儿的初步诊断和鉴别诊断？ 为明确诊断需要进

4、一步完善检查？,2020/11/21,8,定义(Definition),肺炎：是不同病原体和其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症 主要临床表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定的中、细湿啰音 重症：可累及循环、神经及消化等系统而出现相应的临床症状，如心力衰竭、中毒性脑病及中毒性肠麻痹等,2020/11/21,9,临床表现（Clinical manifestations ） -症状 ,发热（Fever）：热型不规则，驰张， 稽留，不高或不升（新生儿）咳嗽（Cough）：干咳-痰多气促（Tachypnea）：口吐泡沫（新生儿） WHO: 60 bpm;212月：50 bpm

5、； 12月：40 bpm 全身：神软或烦躁、食欲减退 腹泻或呕吐,2020/11/21,10,临床表现（Clinical manifestations ）-体征 ,呼吸困难（Dyspnea）：点头样呼吸、鼻扇、三凹征 发绀（口周、鼻唇沟、指趾端） 肺部罗音（Widespread rales）：固定中细湿罗音 （背部两肺底、脊柱旁、深吸气多） 其它：肺实变（呼吸 语颤 叩浊，管状呼吸音） 脓胸或胸腔积液：语颤 叩浊 肺气肿或气胸：叩诊鼓音,2020/11/21,11,2020/11/21,12,胸片改变,早期：肺纹理增强，透亮度降低 极期：沿支气管分布、点状和斑片状影，两肺中下野、中内带、心 膈

6、角，大小不等、可融合 其它：肺气肿、肺不张、脓胸、 脓气胸、肺大疱,2020/11/21,13,正常胸片,支气管肺炎,2020/11/21,14,大叶性肺炎,正常胸片,2020/11/21,15,间质性肺炎,正常胸片,2020/11/21,16,肺脓肿,正常胸片,2020/11/21,17,症状和体征： 发热 咳嗽 气促 罗音 胸片 确诊,诊断（Diagnosis ） ,进一步了解： -病情轻重 -并发症 -病原学,2020/11/21,18,鉴别诊断（differential diagnosis）,支气管炎（Bronchitis） - 全身症状轻、无气促、咳嗽重、不固定痰鸣音 肺结核(Tub

7、erculosis)： - 卡介苗接种史 结核接触史 -PPD CXR 支气管异物（Foreign body Inspiration） - 异物吸入或呛咳史 -呼吸不对称 -病程迁延 支气管哮喘 (Asthma) - 过敏体质或家族史 -反复咳喘史 -肺功能,2020/11/21,19,接下去请大家思考：,肺炎的分类方式？ 哪种分类对临床指导意义更大？ 对于肺炎患儿，临床医生如何判断的病原学？ 常见不同病原肺炎有何临床特点？,2020/11/21,20,分类（Classification ）,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类,2020/11/21,21,分类（Classification

8、 ）,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类,支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎,2020/11/21,22,分类（Classification ）,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类,感染性肺炎 非感染性肺炎,感染性 细菌：肺链、金葡菌、流感嗜血杆菌等 病毒：RSV 、Adv、流感、副流感等 支原体：肺炎支原体 原虫性：卡氏肺囊虫（真菌） 真菌性：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等,非感染性 EOS性、吸入性、 坠积性、脱屑性、 化学性、风湿性、 放射性等,2020/11/21,23,分类（Classification ）,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类,急性3m,2020/11/21,2

9、4,分类（Classification ）,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类,轻：除呼吸系统外，其他系统 受累轻，无中毒症状 重：除呼吸系统外，出现其他系 统表现， 中毒症状明显,2020/11/21,25,其他命名,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 医院外或住院48小时内 院内获得性肺炎（hosptial acquired pneumonia，HAP） 住院48小时后,典型肺炎（ typical pneumonia ） 各种细菌性肺炎 非典型肺炎（atypical pneumonia） 病毒、肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒（SARS,

10、 禽流感H1N1）,2020/11/21,26,哪种分类最理想？,综合全面的诊断，即包涵病理学、病原学、病程和病情评估的诊断，如支气管肺炎，肺炎链球菌性肺炎（急性、重症）。 病原明确，按病因诊断，无病原学依据，以病理分类诊断，一般不宜单独用病程、临床症状、年龄或病情分类诊断。,肺炎的病原判断非常重要， 病原学检查是肺炎合理使用抗生素的基础,2020/11/21,27,思考：如何进行肺炎病原学诊断？,儿童肺炎病原可因不同区域、不同年份或季节、不同年龄或人群而异，因此在分析病原学时应结合当地微生物流行病学资料。 混合感染的可能性，最常见病毒感染继发细菌感染，多种病毒或细菌混合感染亦不少见，甚至发生

11、多种病毒继发多种细菌的混合感染。 常见病原主要包括病毒、细菌及非典型病原如衣原体、支原体、军团菌等。,2020/11/21,28,不同年龄CAP常见病原,出生生后20 d B 族链球菌、G- 肠道细菌 、巨细胞病毒 3 周3 个月 沙眼衣原体 、呼吸道合胞病毒 、副流感病毒3 、肺炎链球菌 、百日咳杆菌 、金黄色葡萄球菌 4 个月5岁 呼吸道病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、结核分支杆菌 5岁青少年 肺炎支原体 、肺炎衣原体 、肺炎链球菌、结核分支杆菌,2020/11/21,29,外周血检查,血常规：白细胞（WBC） 中性(N) 核左移 细菌 急

12、性炎症蛋白：C反应蛋白（CRP）、前降钙素（PCT） 细菌,区别细菌和病毒的主要实验室方法？,2020/11/21,30,细菌学检查：培养和涂片,痰标本、鼻咽拭子分泌物培养 经支气管镜肺泡灌洗液培养 气管抽吸分泌物培养 胸水、脓液和血标本培养 肺穿刺、肺活检等培养 免疫学检测血细菌抗原/抗体,2020/11/21,31,细菌学检查：培养和涂片,病毒学检查,病毒分离，双份血清测定特异性IgG抗体 快速诊断： - 检测抗原：免疫荧光技术、免疫酶法或放射 免疫法，诊断价值很大 - 检测抗体：ELISA-IgM和IgM抗体捕获试验 - 其他：PCR技术等,2020/11/21,32,其它病原学检查,肺

13、炎支原体(MP)： - 非特异性: 冷凝集试验1：32 - 特异性：MP分离培养和MP-IgM抗体测定 衣原体： - 直接免疫荧光法痰找衣原体抗原 - 咽拭子肺炎衣原体直接分离 - 细胞培养(沙眼、肺炎衣原体) - 其它：ELISA、放射免疫电泳法和PCR检测,2020/11/21,33,回到这个患儿,入院后给予吸氧、头孢噻肟针、阿奇霉素针抗感染后，10月1日，体温有下降，呼吸促，两肺大量细湿罗音和干啰音，复查血气PH 7.453，二氧化碳分压 35.2mmHg，氧分压 56.5mmHg，碳酸氢根 24.1mmol/L，标准碱剩余 0.700mmol/L，氧饱和度 89.700%，肺泡动脉氧分

14、压139.1mmHg，氧合指数200，转ICU。,2020/11/21,34,请大家讨论：,肺炎重症的机制及表现是什么？ 肺炎的治疗原则？ 激素的适应症？,2020/11/21,35,病理生理（pathophysiology）,病原,管腔黏膜水肿狭窄,泡壁充血水肿增厚,腔内充满炎症渗出物,低氧血症(Hypoxemia ) 高碳酸血症(Hypercapnia ),呼吸系统症状 循环系统症状 消化系统症状 神经系统症状 水电平衡紊乱,毒素,通气功能和换气功能障碍,2020/11/21,36,问题二,支气管肺炎最关键的病理生理？,低氧血症，高碳酸血症,Hypoxemia Hypercapnia,20

15、20/11/21,37,呼吸系统氧-肺泡-血血含氧量 低氧血症（SaO2、PaO2）-气促Sao250g/L-紫绀CO2-血-肺泡 PaCO2PaO250mmHg(6.67kPa)，PaCO250mmHg,V/Q 失调： 静 脉 分 流,通气功能和换气功能障碍,呼吸衰竭（Respiratory Failure）,2020/11/21,38,循环系统：心肌炎：病原、毒素肺动脉高压：缺氧重症：微循环障碍 休克、DIC,心力衰竭 (Heart Failure),2020/11/21,39,O2：脑氧耗占全身1/3-1/4，缺氧时脑损害最大 脑水肿：无氧代谢脑细胞内水肿（Na泵） CO2:血管扩张，血

16、流减慢，毛细血管壁通透性颅内高压 兴奋到抑制 PaCO280mmHg(CO2麻痹),神经系统：,2020/11/21,40,缺氧、毒素破坏胃肠黏膜屏障功能 胃肠功能紊乱、肠麻痹、消化道出血 缺氧酸碱失衡、电解质紊乱 无氧代谢代酸 CO2 潴留 呼酸 肾小动脉痉挛水钠潴留 抗利尿激素稀释低钠 钠泵失调低钾 酸中毒高钾,消化系统：,2020/11/21,41,临床表现（Clinical manifestations ） ,重症表现,呼吸系统 （呼吸衰竭） 呼吸困难：三凹征， 鼻煽、呻吟 中央紫绀 呼吸暂停或进食困难 血气分析提示PO250mmHg， PCO250mmHg,神经系统 （中毒性脑病）

17、烦躁、嗜睡、惊厥 球结膜水肿 前囟隆起昏睡、昏迷瞳孔改变 呼吸节律脑膜刺激征 脑脊液压力增高，余正常 前2项提示脑水肿，再加1项确诊 。,循环系统 （心肌炎） 烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、 心率不齐、心音低钝；心电图改变 （心衰？） R60 HR180 烦躁发绀、 面色苍白或灰、指趾甲再充盈 心音低、奔马律、颈静脉怒张 肝迅速增大 尿少或水肿 前3项不能用肺炎本身解释 。,消化系统 (中毒性肠麻痹) 除食欲下降、呕吐、腹泻 严重腹胀、膈肌上抬，呼吸 困难加重听诊肠鸣音消失 呕血、便血或 大便隐血试验阳性,抗利尿激素异常分泌 综合征（SIADH） 血钠130mmol/L,血渗透压 275mm

18、ol/L 尿钠20mmol/L 无血容量不足 尿渗透浓度血渗透浓度 肾功能正常肾上腺皮质 功能正常ADH升高,弥散性血管内凝血 (DIC) 血压下降、肢端凉、脉速弱 出血、休克 酸碱、电解质紊乱,2020/11/21,42,并发症（ Complication ）,合并脓胸最可能的病原？,脓胸（empyema): 病变累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩浊，呼吸音减弱。 脓气胸(pyopneumothrorax)：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。 肺大疱(pneumatocele)：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大，破裂而形成肺大疱。 其他: 肺脓

19、肿、化脓性心包炎、败血症等。,2020/11/21,43,2020/11/21,44,最后，我们介绍一下,综合治疗：三分治疗，七分护理 治疗原则：改善通气 控制炎症 对症治疗 防止和治疗并发症,2020/11/21,45,治疗（ treatment ）,一般治疗和护理 抗感染治疗 对症治疗 激素的应用 并发症治疗,三分治疗、七分护理,2020/11/21,46,一般治疗和护理,一般疗法和护理： 通风、室温、湿度、饮食、翻身拍背、隔离 输液:4:1液，5ml/(Kg.h)，电解质补充,2020/11/21,47,有效和安全是选择抗菌药物的首要原则； 在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物或血标

20、本进行细菌培养和药物敏感试验，以指导治疗；在未获培养结果前，可根据经验选择敏感药物； 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；,抗菌药物治疗原则,2020/11/21,48,轻症患者口服抗菌药物有效且安全，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗菌药物治疗； 适宜剂量、合适疗程； 重症患儿宜静脉联合用药。,抗菌药物治疗原则,2020/11/21,49,使用抗生素应考虑哪些因素？,（1）是否为细菌性肺炎？ （2）肺炎的可能病原是什么？在使用抗生素前采集可能的样本进行细菌培养，在未获培养结果前根据患儿年龄和临床表现经验选药。 （3）患儿的病情是否危重？若为重症则需要使用较广谱、杀菌力较强

21、的药物，可联合、足剂量用药，以缩短疗程，降低病死率。 （4）院外是否使用抗生素？ （5）选用的药物是否会有不良反应？,2020/11/21,50,根据病原选药,肺炎链球菌：青霉素类，头孢三代、万古霉素 金葡菌：苯唑西林，万古霉素(MRSA) 流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌：阿莫西林克拉维酸 大肠杆菌/肺炎杆菌：头孢三代、碳青霉烯(ESBLs) 铜绿假单胞菌：替卡西林克拉维酸、头孢他啶 百日咳杆菌、支原体、衣原体：大环内酯类,2020/11/21,51,根据年龄选药,3月以下：首选大环内酯类 4月-4岁:首选大剂量阿莫西林或头孢菌素 5岁以上：首选大环内酯类,临床经验用药需要考虑哪些方面？,2020/

22、11/21,52,疗程,停药原则：体温正常后57天、症状体征消失后3天 肺炎链球菌肺炎疗程7-10天 葡萄球菌肺炎在体温正常后23周停药，一般总疗程6周 支原体肺炎平均23周,2020/11/21,53,抗病毒治疗,利巴韦林（病毒唑） - 滴鼻或吸入、肌注或静滴（10mg/kg） -干扰素（IFN- ） 疗程：5-7天,2020/11/21,54,对症治疗,氧疗：鼻导管（0.5-2 L/min）；面罩（3-4L/min） 头罩(5L/min以上） 气道管理： - 气道通畅：清除鼻痂、吸痰等 - 气道湿化：雾化吸入（利于排痰、解痉） 腹胀：低钾-补钾 肠麻痹-禁食、胃肠减压 其它：降温（物理和药物）；镇静（异丙嗪、