强直性脊柱炎电子病历模板

1、x x x x x x x 医 院姓名：x x 科室：风湿 病室：204 床号：3 住院号：000710医疗付费方式：3 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 1次住院 病案号：000710 姓名 x x 性别. 男 出生日期 1981 年 12 月 15 日 年龄 31岁 国籍 中国 出生地 x x 省（区、市）x x 市 xx 籍贯 x x 省（区、市） x x 市 民族 汉 身份证号 xxxxxxxxxxxxxx 职业 x x 婚姻 2 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 5.其他现住址 x x 省（区、市） x x 市 x x 区 电话 xxxxxxxxxx 邮编 xxxxxx 户

2、口地址 x x 省（区、市）x x 市 x x 区 x x x 邮编 工作单位及地址 电话 邮编 联系人姓名 x x 关系 x x 地址 x x 市 x x 区 x x 电话 xxxxxxxxx 入院途径 2 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 4.其他入院时间 2012 年 12 月 5 日 8 时 入院科别 风湿 病房 204-3 转科科别 无 出院时间 2012 年 12 月 27日 15 时 出院科别 风湿 病房 204-3 实际住院 22 天门（急）诊诊断 强直性脊柱炎 出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：强直性脊柱炎主要诊断：强直性脊柱炎其他诊断：无入院

3、病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 1 1.无 2.有，过敏药物： 无 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.a 2.b 3.o 4.ab 5.不详 6.未查 rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲 2.乙3.丙 质控医师 质控护士 质控日期2012年12月27 日 入 院 记 录 姓 名： x x x 职 业：xxxx 性 别： 男 工作单位： 年 龄： 31岁 联系人：xxx 民 族： 汉 电 话：x

4、xxxxxxxxx 婚 姻： 已婚 联系地址：xxxxxxxxxxxxxx 籍 贯：xxxxxxxxxxxxxxxxxx 病史陈述者：患者本人 住 址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx 入院日期： 2012年12月5日 主 诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年。 现病史：患者 2 年前无明显诱因出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛，左侧为重，伴腰骶部僵硬感 ，疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。曾在某院治疗，间断服用 “炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳即来我院就诊。门诊以“强直性脊柱炎”收住。患者自入院以来患者神志清

5、，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌苔白腻，脉沉弦。既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，有3年吸烟史，无毒物接触史。婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。家族史：父母健在，否认家族性传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 t:36.3 p:84次/分 r:20次/分 bp:120/80mmhg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣等。全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无

6、黄染，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举

7、样搏动。叩诊心界不大，心率：84次/分,律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy征阴性，未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，无血管杂音，肛门及外生殖器未查。全身未见凹陷性水肿。脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度 2 cm。骶髂关节处有压痛 局部皮肤不红，左下肢4字试验（+），其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 检 查 脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度 2 cm。骶髂关节处有压痛 局部皮肤不红，左

8、下肢4字试验（+），其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 辅 助 检 查aso:（-） rf:80单位 esr:10mm/小时腰椎正侧位片（自带）示：腰椎4-5骨质增生，第1、2、4椎间隙变窄。骨盆平片（自带）示：左侧股骨头间隙变窄，股骨头边缘模糊不清。初步诊断： 中医诊断：痹证（肾督亏虚、寒湿痹阻证） 西医诊断: 强直性脊柱炎诊断依据： 1、专科检查示 2、辅助检查示 住院医师签名： 2012年12月5日 2012年12月5日 首 次 病 程 记 录 患者 x x x ，男，31岁，汉族，已婚，以“间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年”为主诉入院。患者 2

9、年前无明显诱因出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛，左侧为重，伴腰骶部僵硬感 ，疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。曾在某院治疗，间断服用 “炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳即来我院就诊，门诊以“强直性脊柱炎”收住。 入院体查： t.36.3 p.84次/分 r.20次/分 bp.120/80mmhg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣等。全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反

10、射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。叩诊心界不大，心率：84次/分,律齐，心脏各瓣

11、膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy征阴性，未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，无血管杂音，肛门及外生殖器未查。全身未见凹陷性水肿。专科检查：脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度 2 cm。骶髂关节处有压痛 局部皮肤不红，左下肢4字试验（+），其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：aso:（-） rf:80单位 esr:10mm/小时，腰椎正侧位片(自带)示：腰椎4-5骨质增生，第1、2、4椎间隙变窄。骨盆平片(

12、自带)示：左侧股骨头间隙变窄，股骨头边缘模糊不清。入院诊断: 中医诊断: 痹证（肾督亏虚、寒湿痹阻证） 西医诊断：强直性脊柱炎治疗计划：1、针刀微创治疗 2、口服抗风湿中西药物 3、推拿 、按摩、理疗 4、对症治疗 住院医师签名：2012年12月8 日8：00am 院长查房记录 今日查房，分析病情如下：病史特点：1.间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年。2.患者 2 年前出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛，左侧为重，伴腰骶部僵硬感 ，疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。3. 查体： t.36.2 p.80次/分 r.20次/分 bp.120/70mmhg 骨科情况：脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度

13、 2 cm。骶髂关节处有压痛 局部皮肤不红，左下肢4字试验（+），其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。4. 辅助检查：aso:（-） rf:80单位 esr:10mm/小时，腰椎正侧位片示：腰椎4-5骨质增生，第1、2、4椎间隙变窄。骨盆平片示：左侧股骨头间隙变窄，股骨头边缘模糊不清。根据以上特点诊断: 强直性脊柱炎 吴院长首次查房看过病人认为患者“强直性脊柱炎”诊断明确，并指示1. 完善相关化验检查2.针刀微创治疗3.牵引、按摩、理疗4、口服抗风湿中西药物，遵嘱执行。 住院医师签名：2012年12月12 日8：00am 查房记录今日查房，患者神志清，精神可，自动体位，查体合作，未诉

14、不适。查体：t:36.2 p:80次/分 r:20次/分 bp:120/80mmhg 心肺无异常。治疗按原计划进行。 住院医师签名：2012年12月 17日8：00am 查房记录 患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，未诉不适。自述症状较前所减轻，查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。继续同前治疗。 住院医师签名：2012年12月22日8：00am 查房记录 患者病情平稳，无特殊不适，精神可，饮食好，大小便正常，查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。继续同前治疗。 住院医师签名： 2012年12月27 日8：00am 院长查房记录 患者一般情况好，精神好，睡眠好，大小便正常，

15、无其它不适症状。查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。 吴院长查房认为目前病人症状已基本消失，予以出院。出院后继续口服抗风湿中西药物，局部中药热敷，定期复诊，遵嘱执行。 住院医师签名：2012年12月27 日 出 院 小 结 患者 x x 男 31岁 以“间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年”为主诉于2012年12月5日入院，于2012年12月27 日痊愈出院，共住院22 天。入院诊断：强直性脊柱炎。患者入院当时骨科情况：脊柱侧弯、后伸、旋转受限。胸部扩张度 2 cm。骶髂关节处有压痛 局部皮肤不红，左下肢4字试验（+），其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。 行针刀微创治疗、牵引、按摩、理疗、口服抗风湿中西药物后原有症状明显好转，予以今日出院，嘱出院后继续口服抗风湿中西药物，局部中药热敷，定期复诊。 住院医师签名：2012年12月27日 出 院 记 录患者姓名：x x 性别：男年龄：31岁人院时间：2012年12月5 日 出院时间：2012年12月27日 住院天数：22天人院情况：主因间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年为主诉入院，查体： t.36.3 p.84次/分 r.20次/分 bp.120/80mmhg 一般情况可，无贫血貌，心肺未及异常，腹部平坦，右下腹压痛阳性，无反跳痛，无移动性浊音，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。专科检查：脊柱侧弯、后