乙肝、梅毒和艾滋病三病监测培训

1、三病监测讲座 昆明妇产医院 赫主任医师,内容,一.三病母婴传播实验室检测相关问题探讨 二.梅毒感染孕产妇孕期的母婴阻断 三.如何加强和提高pitc工作质量 四.预防三病母婴传播信息质控方案 五.三病讲座试卷解答,重点掌握 1.什么是三病？ 2.乙肝母婴阻断。 3.先天梅毒的诊断。 4.艾滋病的初筛阳性的临床意义。 5.孕产妇梅毒规范治疗。 6.梅毒孕产妇初筛结果阳性，还需做什么检测？ 了解内容 1.梅毒分期。 2.艾滋病孕产妇及所生儿童抗病毒药物服用率。 3.艾滋病孕产妇治疗首选方案。 4.乙肝免疫球蛋白的保存温度。 5.三病工作月报统计时限。,三病的概述,1.三病的定义 2.传染病的流行病学

2、特征,一. 乙肝、梅毒和艾滋病母婴传播的实验室检测相关问题探讨,实验室检测的重要性？,“三病”为什么要整合？,第一部分 乙肝两对半快速检测要点及检测结果解读,1.乙肝病毒简介,肝炎病毒（hepatitis virus）：以侵害肝脏为主的一组病原体 病毒性肝炎感染率和发病率非常高 属于法定乙类传染病 五种：甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒,传染源,粪便,血液/,血源性物质/,体液,血液/,血源性物质/,体液,血液/,血源性物质/,体液,粪便,传播途径,粪-口,经皮肤/ 经黏膜,经皮肤/ 经黏膜,经皮肤/ 经黏膜,粪-口,慢性感染,否,是,是,是,否,肝炎病毒类型,a,b,c,d,e,基因组类

3、型 ssrna dsdna ssrna ssrna ssrna,hbv感染自然史,感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。 围产期和婴幼儿时期感染hbv，分别有90%和25%30%发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%10%发展为慢性感染,hbv传播途径,血源性传播 输血、注射、外科和牙科手术、针刺等 母婴垂直传播 宫内传播 分娩时微小皮损处传播 产后母婴密切接触 性传播,hbv母婴垂直传播,通过孕育的过程，携带hbv的女性将hbv传播给子女。主要包括宫前感染（相关研究甚少，尚不能确证）、宫内感染、产时感染和产后感染 成为人群中新一轮的hbv储存库和传染源。 目前由此导致的慢性hbv感染无法根

4、治,hbv母婴传播,宫内传播 ：10%。生殖细胞、胎盘滋养细胞垂直传播 产时传播 ： 80%。分娩时婴儿皮肤、黏膜擦伤，胎盘剥离时母血中病毒进入新生儿体内，羊水、阴道分必物也含有病毒。 产后及水平传播：10%。母乳喂养、母婴密切接触。,影响母婴传播的主要因素,母亲hbv感染状态：高水平复制 母亲hbv -dna水平与母婴传播呈正相关 母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要时期,检测结果解读 hbsag,hbsag阳性，目前感染，患者或病毒携带者。 hbsag一般于感染后4-6周（或29-43d）阳转，当出现alt异常、出现肝炎症状和体征时，血清中hbsag达高峰。在自限性hbv感染中，

5、hbsag持续约1-6周后消失。在慢性hbv感染时，hbsag可持续存在。hbsag阳性，目前感染，患者或病毒携带者。 hbsag阳性见于： 急性乙肝 慢性乙肝； hbsag携带者； 乙肝后肝硬化和原发性肝细胞癌。,检测结果解读 抗hbs,抗hbs阳性，曾感染或免疫，保护性抗体，能中和hbv的感染。 抗-hbs阳性表明机体已产生免疫力。见于： 1.感染hbv后的恢复期，在hbsag消失后间隔一定时间抗-hbs出现； 2.隐性感染的健康人，小量多次接触hbv，自身产生了免疫； 3.注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白后，产生免疫。 4.急性重型肝炎,检测结果解读 hbeag,hbeag阳性 hbv复制，

6、传染性强，转为慢性肝炎者多。 hbeag在乙型肝炎潜伏期的后期出现，略晚于hbsag的出现，而消失较早，与hbv-dna密切相关。其临床意义为 ：,检测结果解读 hbeag,：(1)可作为急性乙肝辅助诊断和预后指标，急性乙肝进入恢复期常随hbsag的消失而消失，如果急性乙肝发病后3-4个月 ，hbeag由阳转阴，抗-hbe出现，表示预后良好.起病 3-6个月，仍hbeag(+)，可能是急性乙肝转为慢性的最早证据。 (2)有助于判断乙肝患者或hbv携带者的传染性强弱。hbeag存在于hbsag阳性者血清中，说明血液中有乙肝病毒大球形颗粒 （又称dane颗粒，乙型肝炎病人血清中存在的三种病毒颗粒(

7、大球形颗粒，小球形颗粒和管型颗粒)之一 ），多数hbv-dna阳性，三者消长基本呈平行关系。所以hbeag(+)者具有很强的传染性。抗-hbe(+)者一般传染性较低。但若血清hbv-dna(+)，可能有hbv变异株存在，仍有一定的传染性；,检测结果解读 hbeag,(3)hbeag阳性提示hbv在体内复制。hbeag消失前后出现抗-hbe，此时期称为血清转换期，即由hbv复制期转为非复制期。出现抗-hbe常提示hbv增殖减弱或终止。但如果hbv基因的前c区核酸序列改变阻止了hbeag的形成，血循环中仍有hbv存在，肝病可能继续发展，并逐步演变成肝硬化； (4)在出现原发性肝癌时，hbeag检出

8、率下降，而抗-hbe,afp增高.故在hbsag(+)的肝硬化病人中，抗-hbe(+)，afp增高，提示早期肝癌的可能；(5)母婴传播中，孕妇分娩时hbeag(+)可能扩大母婴之间的传播率。,检测结果解读 抗hbe,抗hbe阳性，感染恢复期，传染性低，病情趋于稳定。 抗-hbe一般在hbeag消失前后出现,检测结果解读 抗-hbc 总抗体,抗-hbc-igg，感染过hbv，无论病毒是否被清除，多为阳性。 抗-hbc-igm阳性，hbv复制，乙型肝炎急性期，慢性乙型肝炎急性发作； 抗-hbc一般在hbsag出现3-5周后阳转,检测结果解 hbv dna,hbv dna阳性，hbv复制，有传染性

9、hbeag阳性，hbv dna阳性 hbeag阴性，hbv dna阳性 hbeag阴性不表示hbv低复制和肝组织炎症的静止 hbeag阴性的慢性乙型肝炎有世界增加趋势,检测结果解读-9种常见模式,1 - - - - - 过去和现在未感染过hbv。 2 - - - - + (1)既往感染未能测出抗-hbs；(2)恢复期hbsag已消失， 抗-hbs尚未出现；(3)无症状hbsag携带者。 3 - - - + + (1)既往感染过hbv；(2)急性hbv感染恢复期； (3)少数标本仍有传染性。 hbv感染已过；抗hbs出现前的窗口期。,检测结果解读-9种常见模式,4 - + - - - (1)注射

10、过乙肝苗有免疫；(2)既往感染；假阳性。 5 - + - + + 急性hbv感后康复。 6 + - - - + (1)急性hbv感染；(2)慢性hbsag携带者；(3)传染性弱。 7 - + - - + 既往感染过乙肝病毒，现病毒已基本清除，身体在康复。但也有个别病人仍出现肝功能异常、dna阳性，考虑病毒是否有变异存在，仍要继续治疗，仍有免疫力。hbv感染，恢复期 。 8 + - - + + (1)急性hbv感染趋向恢复；(2)慢性hbsag携带者； (3)传染性弱。即俗称的“小三阳”。 9 + - + - + 急性或慢性乙型肝炎感染。提示hbv复制，传染强。 即俗称的“大三阳”。,婴儿免疫后

11、(1岁）几种常见的化验结果,单项抗hbs阳性是最理想的结果，100miu/ml 抗hbs、抗hbc二项均阳性为免疫成功，是母婴预防后最常见的结果；如一年后抗hbc不转阴，应查hbvdna 抗hbs、抗hbc、抗hbe三项阳性，一年后应查hbvdna，如为阴性，表示预防有效 抗hbs、 hbsag同时阳性，需延长监测时间,检测结果解读-隐匿性慢性乙型肝炎,隐匿性慢性乙型肝炎 hbsag阴性，血清和（或）肝组织hbvdna阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除hbv dna阳性外，患者可有血清抗-hbs、抗-hbe和（或）抗-hbc阳性。约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。诊断需排

12、除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,5.hbv职业暴露的预防,（1）报告领导 （2）血清学检测：立即检测hbv dna、hbsag、抗-hbs、hbeag、抗-hbc、alt和天门冬氨酸氨基转移酶（ast），并在3个月和6个月内复查。 （3）主动和被动免疫,第二部分 梅毒实验室诊断,梅毒是由梅毒螺旋体引起的全身性、慢性性传播疾病,有612个规则的螺旋 螺旋整齐，数目固定 折光性强，较其他螺旋体亮 运动缓慢而有规律，有三种运动方式 围绕其长轴旋转运动 伸缩其螺旋间距离移动 弯曲扭动如蛇行,梅毒螺旋体特征,人是梅毒螺旋体的唯一自然宿主 梅毒螺旋体不能在体外培养繁殖 最适生存温度是37，离开人体很

13、快死亡 煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒剂如双氧水、酒精等很容易将其杀灭,梅毒螺旋体特征,性接触是主要的传染途径 未经治疗的患者在感染后的1年内最具有传染性 随着病期的延长，传染性越来越小 到感染后2年，通过性接触一般无传染性 母 婴 传 播 梅毒螺旋体可通过胎盘传染未经治疗者，病期2年虽性传播危险性较低，但妊娠时仍可传染给胎儿。,梅毒概述,后天梅毒经性接触传染 临床分期 一期梅毒：外生殖器硬性下疳 二期梅毒：全身梅毒疹 三期梅毒：皮肤粘膜溃疡、侵犯内脏器官或组织 隐性梅毒：无任何梅毒性的症状和体征 先天梅毒经胎盘传给胎儿 胎儿表现为流产、死胎 出生后表现为锯齿形牙、鞍形鼻等,梅毒概述,疑似病

14、例、确证病例诊断依据： 病史 症状 实验室检查 梅毒的实验室检查结果对诊断有决定性意义,梅毒概述,病原学检测 血清学检测,常用梅毒实验室检测方法,标本采集部位： 皮肤或粘膜损害 有痂者去痂，先用无菌棉球或纱布蘸生理盐水，将皮损拭净，轻压皮损至渗液（避免出血）。然后用载玻片印取渗液，立即检查，未破溃者用手术刀刮破皮疹，取渗出液。 淋巴结穿刺液 以无菌操作法用注射器吸取0.25-0.5ml生理盐水，穿刺入淋巴结，再回吸23次，最后将吸取液涂玻片上，立即检查。,暗视野显微镜检查,制片 标本置于载玻片上，加一滴生理盐水，盖上盖玻片，在暗室中于暗视野显微镜上油镜观察 观察 先用低倍镜，再转至高倍镜 梅毒

15、螺旋体在暗背景上呈白色发光，螺旋整齐，运动规律（旋转、伸缩或蛇行运动）,暗视野显微镜检查,结果解释阳性 暗视野显微镜查阳性，临床上可确诊梅毒 特别对一期梅毒硬下疳，肿大淋巴结，二期梅毒皮肤粘膜损的诊断有重要价值，尤其使用于早期梅毒血清学阴性时,暗视野显微镜检查,结果解释阴性 如未见到梅毒螺旋体，并不能排除患梅毒的可能性 螺旋体数量不足 已用过抗生素或某些外用药 损害接近自然消退 损害不是梅毒 检验人员技术,暗视野显微镜检查,特点 该方法具有快速、方便、可靠的特点，已被who确定为性病实验室必备项目之一 口腔中含有其他密螺旋体，与梅毒螺旋体不易区别，暗视野显微镜查不推荐于口腔皮损材料,暗视野显微

16、镜检查,血清标本,非特异性试验,查梅毒反应素,特异性试验,测定梅毒螺旋体特异性抗体,梅毒血清学检查（查抗体）,问题1： 为什么梅毒实验室诊断需要两类血清学检测方法？,梅毒血清学检测分类,梅毒螺旋体一旦感染人体，宿主迅速对螺旋体表面的脂质作出免应答，在3周-4周产生抗类脂抗原的抗体（反应素）。抗体主要是igm和igg混合抗体。 未经治疗的病人，其血清内的反应素可长期存在。经正规治疗后，反应素可以逐渐减少至转为阴性。 问题2：临床上非梅辰毒螺旋体抗原血清学试验为什么有定性和定量两种检测方法,非梅毒螺旋体抗原血清学试验原理,方法包括： （1）快速血浆反应素环状卡片试验 (rpr) （2）甲苯胺红不加

17、热血清试验（trust） （3）性病研究实验室玻片试验 (vdrl)等。 基本成分是心磷脂 卵磷脂和胆固醇 抗原抗体结合形成复合物，凝集成网状沉淀颗粒被肉眼所见 上述方法的敏感性和特异性都基本相似,非梅毒螺旋体抗原血清学试验原理,定量试验 待检血清用等渗盐水在纸卡圆圈中作梯度稀释： 原血清，1:2，1:4，1:8，1:16，1:32 按定性试验步骤操作，以出现阳性反应的最高稀释度报告结果,rpr/trust,生物学假阳性： 急性或慢性传染病：风疹、麻疹、水痘、疟疾、上呼吸道感染、病毒性肝炎，活动性肺结核、麻风，肺炎球菌性肺炎等； 其它疾病：sle、类风湿性关节炎、风心病、dle、肝硬化、慢性肾

18、炎、系统性硬化症、自身免疫性溶血性贫血等； 身体状况改变：麻醉剂成瘾、妊娠、年老等 一般假阳性血清抗体滴度1：8 排除技术性、生理性和生物学假阳性，必须用特异性试验来证实,rpr/trust,梅毒螺旋体特异蛋为抗原，检测梅毒患者血中特异性抗梅毒螺旋体抗原的抗体。 感染梅毒螺旋体后，一旦梅毒螺旋体抗体试验呈阳性，则患者终身阳性。 问题3：梅毒螺旋体抗原血清学试验的定量试验在梅毒诊疗中有意义吗？,梅毒螺旋体抗原血清学试验,已知抗原：梅毒螺旋体抗原 检测成分：抗梅毒螺旋体抗体 方法： 1.荧光螺旋体抗体吸收试验（fta-abs） 2.梅毒螺旋体血凝试验（tpha） 3.梅毒螺旋体颗粒凝集试验（tpp

19、a） 4.梅毒螺旋体elisa试验 5.快速试验,梅毒螺旋体抗原血清学试验,原理： 用整菌和其片断做抗原致敏的明胶颗粒，此致敏颗粒与人血清或血浆中的梅毒螺旋体抗体结合，产生肉眼可见的凝集反应 敏感性和特异性均高 敏感性：一期梅毒：70%-100%， 二期梅毒：100% 三期梅毒95%-98% 特异性：94%-100% tppa是目前who公认的梅毒抗原血清学试验的“金标准”，常用于新方法、新试剂的参照标准。,tppa,梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（elisa） 快速检测试剂, tpelisa试验是用重组梅毒螺旋体抗原包被固相板条，加上梅毒血清和单克隆抗体酶标记物，形成抗原抗体复合物与酶标记物结合

20、，用酶联检测仪判定试验阳性反应。 本法可用于大样本血清检测。,tpelisa试验原理,非特异性血清学试验阳性可能表示： 现症感染、接受或未接受过治疗的近期感染 可用于疗效观察、判愈、判定复发及再感染 早期梅毒患者经充分治疗后，滴度逐渐下降，半年到2年大部分非特异性血清学试验阴转 可能有生物学假阳性(滴度常1:8） 适用于人群筛查、产前检查及健康体检,梅毒螺旋体血清学试验的临床意义,非特异性血清学试验阳性可能表示： 现症感染、接受或未接受过治疗的近期感染 可用于疗效观察、判愈、判定复发及再感染 早期梅毒患者经充分治疗后，滴度逐渐下降，半年到2年大部分非特异性血清学试验阴转 可能有生物学假阳性(滴

21、度常1:8） 适用于人群筛查、产前检查及健康体检,梅毒螺旋体血清学试验的临床意义,特异性血清学试验阳性结果表示 现症感染 接受或末接受过治疗的近期感染 既往曾经感染 特异性血清学试验因其敏感性高，特异性强，可作为证实试验及排除假阳性。 在多数情况下，一旦感染了梅毒，特异性血清学试验抗体阳性可保持数年，甚至终生阳性，故特异性血清学试验不能用于观察疗效、判断复发及再感染。,梅毒螺旋体血清学试验的临床意义,梅毒血清学试验的局限性 窗口期：梅毒感染的较早期，机体尚未产生抗体，非特异性血清学试验和特异性血清学试验均可呈阴性，需追踪观察。 非梅毒螺旋体抗原血清试验的假阳性：必须用特异性试验（梅毒螺旋体抗原

22、血清试验）来排除。,梅毒螺旋体血清学试验的临床意义,试验结果 rpr+,tppa- rpr+,tppa+ rpr-, tppa+ rpr-, tppa-,rpr假阳性，极早期梅毒,现症梅毒，治愈的晚期梅毒,极早期梅毒，治愈的早期梅毒,排除梅毒感染,意义,极早期梅毒（尚无任何抗梅毒抗体产生）,梅毒临床诊断参考依据,先天梅毒（胎传梅毒）是胎儿在母体内通过血液途径感染所致，胎传梅毒不发生硬下疳，常有较严重的内脏损害，病死率高。 目前推荐使用19s-igm-tppa（tpha）试验方法来诊断先天梅毒，有成品的分离系统出售，分离出来的19s-igm即可进行tppa（tpha）试验或fta-abs等试验。

23、,胎传梅毒的实验室诊断必须采集婴儿血样，而不是脐带血。,梅毒igm抗体检测（tp-igm）,igm抗体的产生是感染后的早期体液免疫应答反应。igm分子比较大，所以不能通过胎盘屏障。因此若在新生儿血中检测到igm抗体是先天梅毒的诊断依据。目前已有商品化的tp-igm检测试剂盒，检查到igm抗体可作为对先天梅毒临床诊断的依据，其特异性较高，但敏感性较低。因此，igm阴性，不能排除先天梅毒感染。,先天梅毒的实验室诊断依据,查到螺旋体 其抗心磷脂抗体滴度持续上升 其抗心磷脂抗体滴度高于其母亲四倍 检测抗梅毒的igm特异性抗体阳性 随访18个月观察抗体的变化,梅毒的随访,梅毒治疗后的随访：第一年每3个月

24、复查一次，以后每年复查一次，连续23年。如果在1224个月内未下降4倍（即2个稀释度）或有提示为梅毒进展的症状和体症，则应做n梅毒的评价，并予相应治疗。 妊娠梅毒：分娩前应每月检查一次rpr，如3个月内血清不下降二个稀释度，应予复治，分娩后按一般梅毒随访。 先天梅毒：经过治疗的梅毒孕妇所生婴儿，出生时如血清反应阳性，应每月检查一次，连续6个月，如血清反应阴转，且未出现先天梅毒的临床症状，则可停止观察。出生时阴性，应于出生后1月、2月、3月及6月复查，至6个月时血清仍为阴性，且无先梅症状，可停止观察。,梅毒实验室诊断检测策略,梅毒实验室检测策略选择,根据目的选择检测方法及检测策略。 可采用任何一

25、类梅毒血清学检测方法作为筛查试验。,云南孕妇梅毒实验室检测策略选择,梅毒概述（一）,云南梅毒阳性孕妇所生新生儿 实验室检测策略选择,梅毒概述（一）,职业暴露的防护（1）,职业暴露的防护（2）,第三部分 hiv检测服务流程及生物安全,hiv抗体初筛检测流程图,初筛检测阳性标本,两种初筛试剂,阴性报告,阴性报告,阴性反应,一阴一阳,阳性反应,免疫印迹法wb-1/2混合型,复核,报告hiv-2血清学 阳性反应,必要时测核酸,阴性反应,可疑反应,hiv-2 阳性反应,免疫印迹法wb-2,阴性报告,出现gp36,阴性反应,可疑反应,hiv-1 阳性报告,hiv-1 阳性反应,每三个月随访一次，共两次，仍

26、属可疑，判为阴性,hiv抗体确认实验流程图,婴儿12个月抗体筛查,排除感染 结案,阴性,阳性,婴儿18月 再次抗体筛查,排除感染 结案,确认试验,阴性,阳性,阴性,排除感染 结案,诊断感染 提供转介,阳性,不确定,咨询随访 4周复查,婴 儿 抗 体 筛 查,cd4+t细胞绝对数量,有效,hiv感染,cd4+t淋巴细胞小于350/ul（结合病毒载量，确定治疗时机）,二.梅毒感染孕产妇孕期的母婴阻断,梅毒螺旋体特征,人是梅毒螺旋体的唯一自然宿主 梅毒螺旋体不能在体外培养繁殖,梅毒螺旋体在体外不易生存，最适生存温度是37，离开人体很快死亡。煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒剂如双氧水、酒精等很容易将其

27、杀灭,梅毒螺旋体特征,不耐热、耐低温,梅毒螺旋体不耐热，加热至42 2个小时可将它杀死，100时立即死亡；,梅毒螺旋体特征,但耐低温，在0时可存活48小时，置于-78数年仍具有传染性。,梅毒螺旋体传代时间为3033小时，繁殖方式主要为横断分裂。,由梅毒孕妇通过胎盘感染胎儿,可发生胎传梅毒、流产、早产、死产等。未经治疗的病期2年以上的女性患者，虽然经性已无传染性，但仍可发生胎传。,性接触,胎传,占95%.主要通过性交传染,未经过治疗的病人在感染一年内最具传染性,随着病期的延长,传染性越来越来弱,病期超过2年者,通过性接触基本无传染性。,梅毒传播途径,梅毒母婴阻断服务中应用的检测方法,非梅毒螺旋体

28、抗原血清学试验 rpr试验 trust试验 梅毒螺旋体抗原血清学试验 tp实验 tpha试验 tppa试验,危害,梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿, 发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，活产儿严重后遗症 增加对hiv的易感性,梅毒感染孕产妇规范治疗,产时梅毒,孕中晚期梅毒,孕早期梅毒,孕早期梅毒检测检测很重要。,孕早期 1疗程 孕晚期 1疗程,发现时立即开始2疗程 间隔4周（至少2周） 第2疗程在孕晚期,产妇立即规范治疗,梅毒感染孕产妇及时转介到梅毒定点治疗机构进行治疗,首选青霉素、禁止使用四环素、多西环素,早期梅毒未经治疗者，25%有严重损害发生，而接受不适当

29、治疗者则为35%40%， 比未经治疗者结果更差。说明不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生,梅毒感染孕产妇治疗方案,梅毒感染孕产妇治疗方案 推荐方案 普鲁卡因青霉素g，80万单位/日，肌内注射，连续15日 苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次 替代方案 若没有青霉素，可用头孢曲松，1克/日，肌内注射或静脉给药，连续10 天 青霉素过敏者：可用红霉素治疗（禁用四环素、多西环素），红霉素500mg，每日4次，口服，连服15天,梅毒感染孕产妇治疗方案,红霉素对脑脊液和胎盘的穿透性差：血清学反应差，其疗效不如青霉素，用红霉素治疗的妊娠梅毒，分娩后的新生儿要用青霉素再次治疗。

30、 有报道头孢曲松治疗梅毒有较好的疗效：它对脑脊液的穿透性好，不良反应少，但和青霉素会有交叉过敏反应； 目前认为头孢曲松对梅毒有较好的近期疗效，尚缺乏远期疗效观察的资料。,梅毒感染孕产妇孕期母婴阻断可能出现风险,1.任何方案都可能出现治疗失败。 2.任何药物都可能发生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.特殊存在的风险： 吉海反应； 胃肠道刺激，如恶心、呕吐、腹泻等； 肝、肾功能损害； 白细胞及血小板减少、嗜酸性粒细胞增多； 发热； 皮疹； 过敏反应。,吉海反应,第一次用药后4小时发作，8小时达到高峰，24小时消失。 表现为：全身不适、高热、头痛、寒战、血压升

31、高、心动过速、恶心呕吐、肌肉及关节疼痛，继之血压下降，原有梅毒损害加剧，累及的淋巴结肿胀。 可导致早产、胎儿宫内窒息甚至死胎死产，应给必要的监护和处理，但梅毒治疗不能因此而停止或推迟。,吉海反应,治疗：对症处理。发作时给予解热镇痛的药物，必要时住院输液治疗。 预防：在梅毒阻断治疗的前一天开始，给予强的松20mg/d，分2次给药，连续3天。,妊娠期梅毒处理注意事项,妊娠后半期接受梅毒治疗的孕妇，如发生了吉海反应，则有可能发生早产或胎儿窘迫。要告知孕妇在治疗后如感到宫缩明显减少或胎动减少，应到产科咨询。 在妊娠后半期，可通过胎儿超声检查判断有无先天梅毒的可能性，如发现肝肿大，腹水，胎儿水肿，提示胎

32、儿治疗失败的危险性大。,三.如何加强和提高pitc工作质量,什么是pitc？,pitc （provider initiated hiv testing and counseling） 医疗机构的医务人员在医疗服务中，主动为就诊者/患者提供hiv检测和针对性的咨询，并把这项服务作为医疗服务和关怀服务的组成部分。,为什么要开展pitc？,贯彻落实艾滋病防治条例中的相关规定； 扩大艾滋病检测咨询的覆盖面，加强艾滋病防治工作力度 最大限度地发现hiv感染者/艾滋病病人，促进艾滋病综合干预、治疗，母婴传播干预、关怀等工作的开展和相关政策的落实。,pitc的服务对象和实施单位,1、综合医院及专科医院的门诊

33、和住院部； 2、性病门诊或综合医院的皮肤性病科； 3、结核病医院/防治所/门诊； 4、妇幼保健机构和综合医院妇产科； 5、计划生育机构； 6、美沙酮维持治疗门诊。,服务对象,一、与免疫系统相关的疾病及临床症状患者； 二、女性hiv感染者所生的婴儿； 三、具有hiv感染高危行为的就诊者； 四、性病门诊就诊者； 五、术前、住院及有创伤检查的患者； 六、孕产妇； 七、hiv感染者/艾滋病病人的配偶/性伴； 八、婚前体检者； 九、结核病患者。,pitc基本原则,1、知情不拒绝/知情同意 2、保密 3、非歧视 4、不伤害/受益 5、提供咨询与结果告知 6、提供转介与后续服务,一、加强学习，熟悉艾滋病防治

34、相关知识及政策,认识艾滋，建立治疗信心,艾滋病是一种慢性传染病，可防、可治！,aids是一种慢性传染病。hiv传播途径、传染能力有限，一般家庭生活和社会生活不会造成hiv传播。 aids可以治疗，现有检测手段、中西医治疗方法可大大延长患者生命，减少身体痛苦，提高其生活质量。通过治疗，大多数患者生命仅比预期减少8-10年。 aids的治疗方法很简单，在患者没有其它严重感染和疾病的情况下，只需要定期到定点治疗机构检查和领取抗病毒药品回家吃，治疗期间一般不影响患者的工作和学习。 针对hiv/aids的检测、治疗国家免费，只有当患者抵抗力低下引发其它疾病和服药期间出现过敏、肝肾损伤等情况才需要自费治疗

35、。,艾滋病抗病毒治疗效果评价： 1、抗病毒治疗4个月时，所有患者病毒载量应该低于检测下限； 2、患者接受抗病毒治疗后第1年cd4细胞计数平均增长150个/ul； 3、临床参数检测。,hiv传播效率,肛交阴道性交口交 被插入方插入方 肛交接受方：0.1%0.3% 肛交主动插入方： 0.06% 男传女（阴道性交）：0.1%0.2% 女传男（阴道性交）：0.03%0.1%,安全性生活的咨询,患者在做好安全防护的基础上可以进行性生活，特别是在抗病毒治疗一段时间后，病毒载量低于检测水平时安全性更高。 安全套的使用保护自己也保护他人。 口交时应注意： 1、尽量使用用安全套； 2、不要在口腔炎症、出血时口交

36、； 3、不要在口交前后刷牙。,检测治疗程序,初筛 确证：取得确证检测报告原件 cd4检测：取得检测报告原件 转介治疗 身份证、确证报告、cd4报告、转介单,初筛阳性含义,1、感染hiv 2、严重肝炎、肾炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、恶性肿瘤 3、近期接种过流感疫苗或接触过类似物质 4、体内有特殊物质,认识艾滋病患者,社会的歧视远远大于疾病本身带给患者的伤害！ 害怕隐私的泄露 害怕将hiv传给周围的人 大多数患者在疾病初期会有自杀倾向,阳性告知时感染者心理,“大脑一片空白” “找个地方一头撞死得” 害怕 羞耻,担心治疗会带来沉重的经济负担 担心药品的毒副作用 担心被当作试验对象 担心身份的

37、暴露 担心治疗效果 担心医生的歧视 怕麻烦,解决办法,获得患者的信任，弄清其担心的问题，分析利弊，引导其作出适合自己的选择。,二、建立良好的检测告知程序,1、取得单位领导的支持。 2、与相关科室负责人沟通协调，制定检测告知程序。 3、加强对相关科室工作人员艾滋病防治相关知识及检测告知程序的培训。,三、初筛阳性告知,方案一： 1、观察受检者，对其文化素质、精神状态、可能的传播途径作大致判断； 2、核对受检者身份是否与登记信息一致； 3、告知艾滋病检测结果有问题，但并不确定，可能存在几种情况（慢性病、肿瘤；近期接种过流感疫苗；身体内含有特殊物质；感染hiv）； 4、强调按国家相关法律法规：提供hi

38、v抗体检测的机构和工作人员必须在保密的情况为受检者实施检测及告知； 5、与受检者一起分析确证检测利弊，征求受检者意见：是否进一步做确证检测； 6、转介到辖区cdc做进一步检测； 7、建议受检者用安全方式回家。,告知方案二： 1、观察受检者，对其文化素质、精神状态、可能的传播途径作大致判断； 2、核对受检者身份是否与登记信息一致； 3、告知艾滋病检测结果有问题，但并不确定，可能存在几种情况（慢性病、肿瘤；近期接种过流感疫苗；身体内含有特殊物质；感染hiv）； 4、强调按国家相关法律法规：提供hiv抗体检测的机构和工作人员必须在保密的情况为受检者实施检测及告知； 5、与受检者一起分析确证检测利弊，

39、征求受检者意见：是否进一步做确证检测；,6、获取受检者身份证复印件，填写个案随访表、相关信息收集表、转介卡； 7、与受检者约定领取结果的方法及时间，强调hiv抗体确证检测报告重要性； 8、陪同受检者到采血室再次采血； 9、由单位专项负责人与辖区cdc联系，并按要求送检血清标本。 10、建议受检者用安全方式回家。,注意事项,初筛阳性结果告知一定要由单位指定的具有vct资质的工作人员进行。 一定要在独立、隔音、不受外界打扰的情况下对受检者进行告知。 最好对受检者单独告知。 初筛阳性结果告知后，视情况一定要留有时间让受检者情绪得到释放（至少3-5分钟）。 阴性结果、阳性结果，告知均用同一态度，告知者

40、一定要淡定。 一定要留下受检者联系方式。 除受检者主动询问的问题外，不要对受检者宣传更多艾滋病防治知识。 血清标本必须由医疗机构专人、专车、密封送检，不能由患者家属或朋友送。,有家人、朋友陪同的咨询,1、针对hiv的传播原理、防治措施、治疗情况给予充分的解释和说明，为可能的感染者今后的家庭、社会生活做好铺垫。 2、在涉及敏感问题，如：传播途径、性取向等问题时，一定要将陪同人员请到室外。咨询完毕要避免陪同人员看到求询者填写的相关表格。,四、配偶/性伴告知,配偶/性伴告知时机的选择,一定是在充分做好阳性告知基础上，寻找时机与患者谈配偶告知的问题。 在咨询过程中，如患者主动提出对性伴/配偶感染（家庭

41、）情况的担心或今后性生活的影响均不失为商谈配偶告知问题的好时机。 配偶告知最好选择在确证阳性告知或领取cd4检测报告时进行。,配偶/性伴告知,承认患者面临的困难 与患者分析配偶感染的可能及后果 1、可能感染也可能没有感染； 2、如感染而得不到及时治疗面临的后果； 3、不告知面临的法律风险； 4、爱他（她）就不要伤害她（他）。 如谈及离婚可谈及对方承受的压力 1、来自家庭、亲属、同事的压力； 2、自己内心所要承受的压力； 3、到目前为止，没有看到一起因患艾滋病而离婚的； 4、性伴之间的不确定性。,配偶告知方式,患者在一个月内自行对配偶进行告知 由医务人员配合患者对配偶进行告知 1、地点一定选在单

42、位咨询室； 2、事先与患者沟通告知时需要注意的事项； 3、与领导和同事事先沟通，提醒注意。,紧急情况下阳性告知,医务人员有权利对配偶/性伴进行告知； 鼓励、安抚患者； 核对患者身份信息； 清楚明白告诉患者：有可能感染艾滋病病毒； 解释马上需要采取的措施及重要性； 根据患者的反应或问题给予更进一步的解释，争取患者的合作。,紧急情况下患者不配合,行使医务人员的权利，从保护婴儿角度出发，在保密的情况下，争取配偶的合作； 尊重患者、患者配偶的选择； 做好记录，并有领导的签字，完善并保存好痕迹资料。,配偶告知注意事项,咨询过程中一定以患者为中心，为患者分析利弊。 不要替代患者，所有选择均应是出自患者本人。 充分尊重患者的选择。 注意做好痕迹资料的保存。,四. 三病的信息及物资管理,对于不具备梅毒复检能力的医疗卫生机构所筛查出的梅毒初筛阳性者提供复检(五华区妇幼保健中心 电话：63607971) 辖区梅毒免费治疗机构（五华区人民医院产科 电话：65339876）,2014年工作重点,确保市级下达的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作各项任务指标的完成。 规范梅毒母婴阻断服