义乌重症医学质控中心质控检查

1、义乌市重症医学质控中心质控检查营养支持治疗安全质量管理考核标准医院： 检查人员： 检查日期： 总分：100分，实得分：检查项目检查内容分值检查标准考核方法扣分及理由得分专家建议一、重症医学科应建立营养支持治疗相关的规章制度（15分）（一）病房建设61、医院设有静脉营养配置中心、肠内营养配置中心或营养科自制肠内营养液，符合相关安全规范（肠内营养若选用成品制剂则可无配置中心）查看资料2、肠内营养泵数与床位数之比1:1实地察看3、每个使用肠外营养的患者均应使用静脉输液泵实地察看4、肠内营养用药安全标识明确，营养液的配置、储存应符合相关安全规范实地察看5、血糖监测仪台数与床位数之比1:5实地察看6、医

2、院设有营养科，营养师参与临床查房查看资料（二）人员管理21、护士人数与床位数之比2.53 : 1查看资料2、医生人数与床位数之比0.8:1查看资料（三）人员资质31、医院和重症医学科均有营养支持治疗的相应规章制度查看资料2、医院或科室应对员工进行营养支持治疗的培训，考核合格后经授权，员工方可取得相应资质，进行相关诊疗活动查看资料3、医院或科室应每年对员工进行再授权查看资料检查项目检查内容分值检查标准考核方法扣分及理由得分专家建议（续）（四）教育培训3科室应每年2次对医护人员进行营养支持治疗的相关培训和考核，有学习资料和培训考核记录查看资料二、危重病人的营养支持治疗（75分）（一）营养风险筛查4

3、对所有ICU患者应进行营养风险评估【对清醒能交流患者可采取NRS2002法，老年患者推荐使用MNA-SF法，其他患者推荐采用主观全面评定（SGA）法】，病程录中有相应体现（见附件1）查看资料（二）营养时机10营养支持治疗时机把握准确，每日评估营养支持治疗（1）血流动力学稳定，无禁忌症，推荐在有效的复苏与初期治疗24-48h内考虑开始肠内营养；（2）对于肠内营养禁忌，但有营养支持治疗指征的重症患者，应在24-48h即开始肠外营养；（3）无营养不良者，如果短期内肠内营养不能达到目标热卡，1周后应可以开始肠外营养。查看记录、现场考核、查看（三）营养支持治疗适应症8营养支持治疗适应症掌握合理，有记录

4、（1）肠内营养适应症：（按照AGI标准）（见附件1）（2）肠外营养适应症：a、急性胃肠损伤（AGI分级）II-III级b、由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人c、存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。现场考核、查看检查项目检查内容分值检查标准考核方法扣分及理由得分专家建议（续）（四）营养处方101、有处方权的ICU专科医师或专职营养师开具肠外营养处方查看资质2、有营养处方表单，制订病人的营养治疗方案及监测措施。（见附件2）查看资料3、目标热卡在病程录中有体现：评价营养处方的合理性（附件）通常推荐应激期2025kcal/ ABW kg/d，稳定期3035kcal / ABW

5、 kg/d查看记录4、根据疾病特点或胃肠功能选择肠内营养制剂（1）消化吸收功能异常的，推荐选用预消化或氨基酸型、短肽类制剂（2）腹泻或便秘的，推荐使用膳食纤维配方制剂（3）高血糖或者血糖波动幅度大者，推荐使用缓释淀粉/低糖配方制剂（4）容量摄入受限者，推荐使用高热卡配方制剂（5）高血脂者，推荐使用低脂配方的制剂查看记录并现场考核5、一般全肠外营养液配方：（1）葡萄糖每天需要量100g，占非蛋白热卡5060%；（2）脂肪乳11.5g/kg/d，占非蛋白热卡4050%；（3）蛋白质1.21.5g/kg/d；（4）卡氮比150100kcal:1gN；（5）多种维生素、微量元素和必需电解质查看记录并现

6、场考核6、特殊情况下的营养方案:按科室特殊方案执行查看记录检查项目检查内容分值检查标准考核方法扣分及理由得分专家建议（续）（五）肠内营养实施151、肠内营养支持途径选择合理，病程录中有体现（1）对胃肠道功能完整，且胃动力与胃排空功能较好的推荐使用经胃的肠内营养（2）对胃动力障碍、需要胃肠减压（如重症胰腺炎）、经胃喂养不耐受和反流、误吸高风险的，以及病情危重者，推荐使用幽门后的肠内营养查看记录、现场查看2、置管操作前有患方知情同意查看记录3、实施胃镜引导空肠营养管置入，或床边徒手置管，或行PEJ/PEG等有创操作的医师应取得医院授权的专业资质或相应专科资质，并有授权证明查看记录4、鼻胃管或鼻肠管

7、放置后应摄片确认管尖位置，且病程录有相应体现查看记录5、无禁忌症的患者，床头抬高30-45现场查看6、每日开始肠内营养时，常规检测营养管有无异位，常规检测胃潴留情况查看记录7、推荐使用营养泵喂饲，初始剂量为20ml/h，根据胃潴留情况滴定式加量至目标剂量查看记录8、肠内营养期间常规至少每6小时监测胃潴留情况，若胃液超过200ml，应暂停喂饲或降低输注速度，推荐200ml以内胃液者回输肠内。查看记录检查项目检查内容分值检查标准考核方法扣分及理由得分专家建议（续）9、对于持续营养泵给予营养者，每日停止喂养4-6h以利采血检查。查看记录10、持续喂饲每4h或间歇喂饲及用药前后，应用20-30ml温开

8、水冲洗管路，并检查导管是否通畅查看记录11、腹胀患者，推荐行腹内压（膀胱压）监测（见附件1）查看记录12、对仍需小剂量血管活性药物维持血流动力学的重症患者，开始肠内营养前有血乳酸监测（应2mmol/L）查看记录13、每日病程记录应有床头抬高，营养制剂类型，输注方式、输注速度，有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐，大便性状、量，肠鸣音等，以及前一天肠内营养实施的实际量。查看记录（六）肠外营养实施131、深静脉或PICC置管操作前有患方知情同意；查看记录2、实施深静脉或PICC置管的医护人员应有ICU专科医师资质或专科护士资质，并有授权证明；查看记录3、操作者及时记录操作情况；现场查看4、置管后有管尖位置的

9、确认，且病程录有相应体现；现场查看5、肠外营养液应配制于“全合一”袋；现场查看6、肠外营养液配制有条件者需在静脉配制中心或生物安全柜完成，当天配制当天使用，输注不超过24小时现场查看7、肠外营养液需通过静脉输液泵输注；查看记录8、高渗或等渗、低渗者的肠外营养，分别通过相应正确途径进入（中心静脉或周围静脉输注）查看记录检查项目检查内容分值检查标准考核方法扣分及理由得分专家建议（续）9、有再喂养综合症风险的严重营养不良患者，进行肠外营养前，应先纠正电解质（特别是钾、镁、磷）缺乏查看记录（七）营养支持的监测151、每日评估患者液体平衡状态和前一天实施营养支持的情况，并有记录分析查看记录2、定时监测血

10、糖，有血糖控制方案，目标血糖控制不超过10mmol/L现场查看3、实施初期每日监测血气分析、电解质，定期（每周1-2次）监测肝肾功能、血脂、前白蛋白、血常规、转铁蛋白、血淋巴细胞等查看记录4、长期（2周以上）TPN或经幽门后肠内营养的患者，每1-2周复查肝胆B超查看记录5、肠外营养输注过程中有无不良反应及相应处理，并记录在护理单或病程录查看记录6、导管相关血流感染预防与控制：（1）置管时严格无菌操作；（2）置管后定期更换置管穿刺点覆盖的敷料；（3）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管，并行微生物培养（双瓶双侧血标本和导管头培养）；（4）每天对保留导管的必要

11、性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。现场考核并查看检查项目检查内容分值检查标准考核方法扣分及理由得分专家建议三、开展持续质量改进（10分）（一）科室建立质量管理体系51、科室应当建立质量与安全管理小组，有相应的工作职责、工作计划和工作记录查看材料2、质量与安全管理小组应当定期（至少每季度）开展营养支持治疗的质量评价，有工作记录查看材料（二）完成质量改进项目51、有医疗安全（不良）事件的申报体系查看材料(1) 2、每年至少完成一项有关营养支持治疗的PDCA质量改进计划查看材料14附件1-ICU患者AGI分级及EN适应症1.欧洲肠外肠外营养学会（ESPEN）营养风险筛查（NRS-2002）Nut

12、ritional risk screening 2002, The Europen Society for Parenteral and Enteral Nutrition营养风险筛查：采用欧洲肠外肠外营养学会（ESPEN）营养风险筛查（NRS-2002）评估受试者营养状况。主要包括四个方面的评估内容，即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。NRS2002评分由三个部分构成：营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分（若病人70岁，加1分），三部分评分之和为总评分。总评分为07分。若NRS2002的评分3分，可确定病人存在营养不良风险。表1. NRS-2002初筛表问题是否1

13、体质指数（BMI）20.5？2最近3个月内患者的体重有丢失吗？3最近1个星期内患者的膳食摄入有减少吗？4患者的病情严重吗？（如：在重症监护中）【注】是：如果任何一个问题的答案为“是”，则按表2进行最终筛查；否：如果所有问题的答案均为“否”，每隔一周要重新进行筛查。如果患者被安排有大手术，则要考虑预防性的营养治疗计划以避免大手术所伴随的风险。表2. NRS-2002最终筛查表营养状况疾病严重程度（需要量的增加）无0分正常营养状态无0分轻度1分3个月内体重丢失大于5%；或前1周的食物摄入低于正常食物需求的50%75%轻度1分髋骨折、慢性疾病有急性并发症；肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病

14、、恶性肿瘤中度2分2个月内体重丢失大于5%；或者体重指数在18.520.5之间，且基本营养状况差；或前一周的食物摄入量为正常食物需求量的25%60%中度2分腹部大手术、卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿瘤严重3分1个月内体重丢失大于5%（3个月内大于15%）；或体重指数小于18.5且基本营养状况差；或前1周的食物摄入量为正常食物需求量的0%25%严重3分头部损伤、骨髓移植、重症监护的患者（APACHE10）Score：Score：年龄如果年龄70岁，在总分基础上加1分 Total Score：【注】分数3：说明患者存在营养风险，需要营养支持；分数3：患者需要每周重测。如果患者安排有重大手术，要考虑

15、预防性的营养支持以避免联合风险状况。2.AGI分级标准：AGI 级：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。临床表现：a. 恶心、呕吐;b. 肠鸣音减弱或消失;c. 大便次数减少或不排大便。AGI 级：通常发生在没有针对胃肠道进行干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时。临床表现：a. 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流（4h胃残余量超过150ml）; b. 腹泻; c. 下消化道麻痹（腹部液气平）; d. 腹内压（IAP）：12-15mmHg; e. 胃内容物或粪便中可见出血; f. 喂养不耐受，尝试肠内营养途径72小时未达到20kca

16、l/kg/day目标量;AGI 级:给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善，导致MODS进行性恶化。临床表现：a. 持续喂养不耐受; b. 大量胃潴留（4h胃残余量超过300ml）; c. 持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化; d.IAP:15-20mmHg;腹腔灌注压(APP)60mmHg; e. MODS继续恶化；AGI 级：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。临床表现：a. 肠道缺血坏死； b. 导致失血性休克的胃肠道出血; c. Ogilvies 综合征; d. 需要积极减压的腹腔间隔室综合症;3. 不同AGI患者EN实施方案：AGI I级：入ICU后24-48小时

17、内给予EN，10-20ml/h起始，根据耐受程度，逐渐增加，建议增速为10-20ml/12h，第1天不超过50ml/h。推荐使用鼻胃管，有误吸风险者使用鼻肠管。入住ICU第3天EN如无法达到20kcal/kg/d，第4天同时应用SPN。7天内的目标量为20kcal/kg/d，8-14天的目标量为25kcal/kg/d，15天及以后的目标量为30kcal/kg/d。AGI II级：给予胃肠动力药，尝试给予EN10ml/h起始，耐受后再逐步增量，建议增速为10-20ml/24h，第1天不超过50ml/h。推荐使用鼻胃管，有误吸风险者使用鼻肠管。EN使用第3天如无法达到20kcal/kg/d，第4天

18、同时应用SPN。7天内的目标量为20kcal/kg/d，8-14天的目标量为25kcal/kg/d，15天及以后的目标量为30kcal/kg/d。AGI III级：尝试性给予EN10ml/h，耐受后再逐步谨慎增量。推荐使用鼻胃管，有误吸风险者使用鼻肠管。EN使用第3天如无法达到20kcal/kg/d，第4天同时应用SPN。7天内的目标量为20kcal/kg/d，8-14天的目标量为25kcal/kg/d，15天及以后的目标量为30kcal/kg/d。4.监测指标：（1）所有患者进行营养不良及其风险评估，记录入ICU后7天内每日EN输注剂量和速度、肠道耐受性包括有无恶心、呕吐、腹胀、胃储留、腹泻

19、、腹泻次数、腹泻持续时间、大便性状、胃肠道出血等；（2）7天内每日进行监测腹内压和AGI分级；（3）入ICU第1天和第7天营养状况评价包括体重指数、白蛋白、前白蛋白、肝肾功能以及血脂水平；肠内营养耐受性评估：a.呕吐: 是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。参照术后恶心呕吐的指南，可加用胃复安。b.胃排空障碍：单次胃残余量回抽超过200ml定义为大量胃储留，可加用胃复安或红霉素；如单次胃残余量回抽超过500ml，暂停胃内营养，应考虑留置鼻肠管肠内营养。c.腹泻：每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g/天（或超过250ml/天）。处理：积极寻找腹泻的原因，如重症患者

20、发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方；如考虑艰难梭状杆菌引起的腹泻口服万古霉素或甲硝哒唑。腹内压(IAP)监测： 采用膀胱测压法监测，使用留置的18号Foleys导尿管，患者仰卧，将引流管与Foleys导尿管相连接，排空膀胱后，向膀胱内注入25ml灭菌生理盐水，然后通过三通活栓连接水压计，以耻骨联合为0平面，于呼气末读取水压计的压力，即为腹腔内压力，按照下列公式转化为mmHg(1cmH2O=0.735mmHg),应用机械通气及呼吸末正压的病人于水柱不再继续下降时，停用呼吸机片刻再读UBP值，以排除正压通气及呼吸末正压对腹腔压力的影响。腹腔内高压：指6小时内至少两次测

21、量IAP12mmHg; 处理：（1）避免过度液体复苏；（2）建议使用胃肠减压；腹腔间隔室综合症：指腹内压持续增高，6小时内至少两次腹内压测量均20mmHg，并出现新的器官功能障碍。 处理：暂停止肠内营养，在其它治疗无效时，可考虑救生的外科手术减压介入治疗。AGI分级和EN实施方案图参考：2012欧洲危重病学会（ESICM）重症患者的胃肠道功能ESICM推荐意见（Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, Fruhwald S, Jakob SM, De Waele J, Braun JP, Poeze M, Spies C. Gastrointesti

22、nal function in intensive care patients:terminology, definitions and management.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems.Intensive Care Med. 2012 Mar; 38(3): 384-94）附件2-ICU营养支持表单2015 表1 肠内营养表单姓名： 住院号： 性别： 年龄： 诊断：ABW= IBW+0.4*(实际体重-IBW) （kg）（实际体重与理想体重相差25%以上时选用）IBW（男）=50kg+2.3*（身高cm-152）/2.54 （kg）IBW（女）=45.5kg+2.3*（身高cm-152）/2.54 （kg）热卡：急性期：20-2