肺动脉高压与右心导管检查

1、,肺动脉高压诊治进展,1,前言,肺高压（ph）特点 肺动脉进行性升高，最终导致患者右心衰竭而死亡。,2,相关血流动力学概念,pulmonary hypertension（ph） 肺高血压 pulmonary arterial hypertension（pah） 肺动脉高压 idiopathic pah （ipah） 特发性肺动脉高压 （取消过去pph，原发性肺动脉高压）,3,定义,海平面水平、静息状态下，右心导管检查测定肺动脉平均有25mmhg,4,肺高压的血流动力学定义,右心导管术是金标准，为确诊肺高压必须进行该项检查,gali n et coll. eur heart j 200943:4

2、61-6,26,肺高压的病程进展与关键指标,时间,pap,pvr,co,无症状期/ 代偿期,有症状期/ 失代偿期,恶化期/ 失代偿期,27,急性肺血管反应试验,急性血管反应试验是肺动脉高压患者非常重要的检查项目 筛选钙通道阻滞剂（ccbs）敏感肺动脉高压患者 对血管扩张剂反应敏感的ipah患者，长期应用ccbs，可以提高生存率,28,阳性标准,ipah患者阳性率仅为10%左右,其他类型肺动脉高压患者阳性率更低,sitbon o,et al.circulation 2005;111:3105-11。,29,持续阳性标准,初查试验阳性的患者在口服钙通道阻滞剂治疗一年后，复查仍为阳性； 心功能稳定在

3、-级； 血流动力学指标达到或接近正常； 只有持续阳性的患者，才能确实可靠的从长期钙通道阻滞剂治疗中获益； 持续阳性的患者比例更低，只有初次阳性患者的一半左右。,30,阳性率,lee sh et al. j intern med 2005; 258: 199-215. sitbon o, et al. circulation 2005; 111: 3105-3111.,31,accf/aha推荐常用药物,32,esc推荐常用药物,33,中国专家共识推荐药物,34,肺动脉造影,1929年，forssmann 第一例心导管术 1939年，robb gp 第一例心脏造影术 1964年，sasahara

4、 第一例肺动脉造影术,1. forssmann w. 1929; 8:20857. 2. robb gp, et al. am j roentgenol radium ther 1939; 41:117. 3. bolt, w. verh. dtsch. ges kress-schweiz. z. tuberk. 1951;8:38092.,35,肺动脉造影适应征,疑诊急慢性肺栓塞 疑诊肺血管炎 疑诊其他肺血管病变 肺动脉取栓术或内膜剥脱术术前评估 明确肺动脉血流灌注情况,36,肺动脉造影相对禁忌征,妊娠妇女 造影剂过敏 凝血功能障碍 严重肾功能不全 严重心衰而无法平卧患者 心内膜炎,37,右

5、心导管肺动脉造影设备,38,肺动脉造影导管,56f猪尾导管,39,手术过程,40,肺血流灌注,正常,肺动脉高压,41,选择性肺动脉造影,42,肺动脉造影-肺栓塞,急性肺栓塞(pe),慢性血栓栓塞性肺高压(cteph),43,肺动脉造影-cteph,44,肺动脉造影-肺血管炎,45,焦利-肺动脉高压,46,急性肺血管反应实验前,47,急性肺血管反应实验后,48,49,右心导管的安全问题,早期关于急性和慢性肺栓塞，以及轻度和重度肺高压的导管术，并发症情况均有大量报道。给人印象这是一项操作风险相当高的检查，容易导致急性右心衰和心律失常。mill报道在1350例导管术中有3例死亡（发生率0.2%），死

6、亡病例的右室舒张末压均超过20mmhg。 随着技术的发展和经验的积累，操作的安全性已得到明显改善。ucsd的nicod等早期报道了67例行cteph评估的患者，pap为4713mmhg,右室舒张末压为13 6mmhg，心指数为2.2 0.7l/ min，但没有患者因为导管死亡，到2004年为止已完成2500例仍没有发生过因导管操作有关的死亡。,50,右心导管的安全问题,充分考虑风险并防范，运用新的技术的情况下，心导管术还是较安全的，重度肺动脉高压并不是右心导管和肺动脉造影的绝对禁忌证。,mills, et al . the incidence, etiologies, and avoidance of complications of pulmonary angiography in a large series. radiology. 1980 aug;136(2):295-9. 2. nicod,et al. pulmonary ang