第47章 胰腺疾病

1、第四十七章 胰腺疾病 延边大学医学院附属医院 外科教研室 李哲浩,第一节 解剖生理概要 胰腺位于腹膜后，斜向上方横卧于第12腰椎前方。 正常胰腺 长1720cm 宽35cm 厚1.52.5cm 分为胰头、胰颈、体、尾4部分 胰体紧贴腰椎体受挤压机会最大 肠系膜上v前方的部分为胰颈部， 此处与肠系膜上静脉之间多无血管分支。,胰腺交感神经胰腺疾病疼痛的主要通络 胰腺副交感神经对胰岛，腺泡和导管起调节作用 胰管与胰腺长轴平行 主胰管（wirsung管）直径约2.03.0mm 梗阻时近端扩张6.0mm以上 副胰管（santorini管）,胰腺功能 外分泌 （胰液）澄清、等渗液，ph 7.48.4 比重

2、 1.0071.035, 7501500ml/日 主要成分： 水，碳酸氢盐，消化酶（淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胶原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰磷脂酶）,内分泌：来源于胰岛 100万个胰岛，主要分布于胰体尾 b细胞胰岛素 a细胞胰高糖素 d细胞生长抑素 pp细胞胰多肽 g细胞促胃液素（胃泌素） d1细胞血管活性肠肽（vip）,第二节 胰腺炎 一、急性胰腺炎 （acute pancreatitis） 病因 1胆道梗阻因素（50）胆源性胰腺炎 胆道梗阻胆汁反流进入胰管胆汁诱发的胰实质损伤 单纯胰管梗阻亦可胰腺损害 2过量饮酒 3十二指肠液反流 高蛋白，高脂肪食

3、物，加之饮酒胰液过量分泌,4高脂血症 5高钙血症 甲状旁腺功能亢进 高钙血症激活胰蛋白酶原胰腺自身破坏 高钙血症胰石形成胰管梗阻 高钙血症刺激胰液分泌 6创伤，ercp 7胰腺血循环障碍 8其他 雌激素、口服避孕药、硫唑嘌呤、病毒感染,发病机制与病理生理 多种因素参与、发病机理尚不清楚 胆汁、十二指肠液逆流入胰管胰管内压腺泡破裂胰液外溢大量胰酶激活弹性蛋白酶、磷脂酶a胰腺充血、出血、坏死,饮酒刺激胃酸分泌十二指肠呈酸性环境刺激促胰液素分泌胰液分泌 乙醇增加oddi括约肌阻力胰管内压胰酶外渗胰腺损伤 乙醇自由脂肪酸胰腺腺泡细胞和末梢胰管上皮细胞损害 乙醇氧自由基胰腺损伤,细胞内胰蛋白酶细胞 自身

4、消化 脂肪酶使脂肪分解，与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低。 胰腺小叶内a终末a；对缺血高度敏感 大量胰酶被腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪酶升高， 引起多器官功能不全综合症。,病理 程度不同的水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变 1.急性水肿性胰腺炎 病变多局限于胰体、尾部，胰腺肿大变硬，被膜紧张。 镜下：间质充血、水肿、中性粒细胞浸润。 可有脂肪环死，无出血。 积极治疗炎症短期内消退。,2. 急性出血坏死性胰腺炎 病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应 胰腺肿大，质软，暗红色，严重时变黑， 腹腔内血性腹水或血性混浊渗液。 胰腺周围皂化斑或脂肪坏死灶 镜下：大片凝固坏死 结

5、局：局部纤维化治愈 合并感染胰腺脓肿g（）菌,临床表现 1.腹痛 是主要临床表现，起始于中上腹，偏重于右上腹或左上腹，放射至腰背部， 累及全胰呈腰带状向腰背部放射痛， 饮酒后诱发的胰腺炎醉酒后1248h。 胆源性胰腺炎饱餐后,2.恶心，呕吐 3.腹胀 早期为反射性肠麻痹 严重时蜂窝织炎刺激所致 具有肠梗阻表现 4.腹膜炎体征 5.其它 发热 38左右 合并胆管炎寒战、高热 胰腺坏死伴感染时高热为主要症状之一 胆源性胰腺炎黄疸,重症胰腺炎休克表现（bp、p、） 急性呼吸功能衰竭呼吸急促、呼吸困难、发绀 神志改变意识模糊、昏迷 少数重症胰腺炎： 左腰部青紫色斑（grey turner征） 脐周部青

6、紫色斑（cullen征） 胃肠出血呕血和便血 低钙手足抽搐 严重者dic,诊断 1实验室检查 胰酶测定 是最广泛应用的诊断方法 血清淀粉酶24小时达高峰，45天内逐渐降 至正常 500u/dl（正常值40180u/dl，somogyi法） 尿淀粉酶稍迟（24小时）升高，但持续时间比前者长，48小时达高峰，12w恢复（正常值80300u/dl）,淀粉酶值愈高诊断正确率愈高 淀粉酶高低与病变的轻重程度并不一定呈正比 血清脂肪酶明显升高是诊断急性胰腺炎较客观的指标。（正常值23300u/l） 血清淀粉酶同功酶的测定正确率提高；当血清淀粉酶升高而p同功酶不高时，可除外急性胰腺炎,其它项目： wbc、高

7、血糖，肝功能异常，低血钙，血气分析 诊断性穿刺血性混浊，淀粉酶、脂肪酶,2.影像学诊断 胸部x线片 左肺下叶不张，左半膈肌升高、左侧胸水 腹部平片 肠麻痹，胆结石影，胰管结石影 腹部bus 胰腺水肿和胰周液体的积聚，胆石 增强ct扫描 胰腺增大、水肿、坏死液化、胰腺周围模 糊、积液、胰腺脓肿、假性囊肿 mri,临床分型 轻型急性胰腺炎（水肿性胰腺炎） 腹痛，恶心，呕吐， 腹膜炎范围限于上腹 体征轻，血、尿淀粉酶增高,重症急性胰腺炎：（出血坏死性胰腺炎） 腹膜炎范围大， 体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失 可有黄疸，精神、神经症状， 腹水呈血性或脓性 可有胃出血，shock,实验室检查：wbc1

8、6109l 血糖11.1mmoll 血钙1.87mmoll bun、cre、酸中毒 pao28kpa (60mmhg) -应考虑ards dic，arf，死亡率较高,急性胰腺炎的局部并发症 1. 胰腺坏死 感染性胰腺坏死 无菌性胰腺坏死 2. 胰腺脓肿 胰腺组织坏死液化继发感染形成脓肿 3. 急性胰腺假囊肿 胰腺周围液体积聚，未被吸收，被纤维组织包裹形成 4.胃肠道瘘,治疗 1非手术治疗 急性胰腺炎初期，轻型胰腺炎及无感染者 （1）禁食，胃肠减压 （2）补充体液，防治休克 （3）解痉止痛 禁用吗啡，以免引起oddi括约肌痉挛,（4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂 胃肠减压，h2受体阻滞剂，抗胆碱能

9、药（山莨菪碱，阿托品），抑肽酶，生长抑素。 （5）营养支持 完全肠外营养（tpn），除高脂血症外，可用脂肪乳剂 （6）抗生素的应用 早期给于抗生素治疗，重症胰腺炎合并胰腺坏死时，用广谱抗生素， 预防肠道菌群移位造成的细菌感染和真菌感染。,（7）中药治疗 复方清胰汤 （8）腹腔渗出液的处理 腹腔渗出液中含有多种有害物质，一般自行吸收。 腹胀明显，渗出液多时腹腔灌洗。,2.手术治疗 手术治疗指征： （1）诊断不确定 （2）继发性胰腺及周围组织感染 （3）合并胆道疾病 （4） 虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化 （5）暴发性胰腺炎经短期（24h）积极治疗mods仍不能得到纠正者 （6） 病程后期合

10、并肠瘘或假性囊肿,继发性胰腺感染的手术治疗 清除坏死组织， 胰周游离松动，放置多根多孔引流管术后持续灌洗 不作规则性胰腺切除术 根据情况行胃造瘘、空肠造瘘、胆道引流,胆源性胰腺炎的处理 应该急诊手术或早期手术（72小时内） 解除胆道梗阻，取出结石，畅通引流，胰腺区引流术， 纤维十二指肠镜oddi括约肌切开取石（es），治愈后24周再入院做胆道手术。,二慢性胰腺炎 （chronic pancreatitis） 病因 胆道疾病 过度饮酒 营养不良和毒素摄入 甲状旁腺功能亢进,病理 胰腺缩小变硬呈管状，表面结节状不平，胰管狭窄伴节段性扩张，其内可有结石，也可有囊肿，有时与胰头癌很难鉴别 组织学： 腺

11、泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化和导管狭窄,临床表现 慢性胰腺炎四联症： 腹痛上腹，放射至肩背部，多反复发作 体重下降 糖尿病 脂肪泻,诊断 x-a：胰腺钙化或胰石影 ct：胰实质钙化，结节状，密度不均，假囊肿 形成或胰管扩张 ercp：主胰管多处狭窄伴窄后扩张，结石影。胰管正常可除外慢性胰腺炎,治疗 1.非手术治疗 （1）镇痛 （2）饮食疗法，戒酒，低脂饮食 （3）控制血糖 （4）营养支持 （5） 补充胰酶制剂,2 手术治疗 目的：减轻疼痛，最大限度保留内、外分泌功能 （1）壶腹部处理：壶腹开口处有慢性梗阻者（开口成形） （2）胰管引流 胰空肠端端吻合术 胰空肠侧侧吻合术（胰管扩张1.0

12、cm，吻合口6.0cm） 胰管引流对改善内、外分泌功能障碍效果不明显,（3）胰腺切除术 胰体尾部分切除术 胰腺次全切除术 whipple手术 保留幽门的胰头十二指肠切除术（pppd） 全胰切除术适用于顽固性疼痛病人 内脏神经切除术，无水酒精注射法,第三节 胰腺囊肿 一、胰腺假襄肿 （pancreatic pseudocyst） 急、慢性胰腺炎的并发症，少数是外伤或其它原因引起 胰管破裂胰液流出积聚在网膜囊内刺激周围组织形成的纤维包膜 无上皮细胞，故称为假襄肿。,多位于胰体，尾部。 增大可产生压迫症状 继发感染，形成脓肿 破溃形成胰源性腹膜炎 胃，结肠内痿,临床表现和诊断 胰腺炎，上腹部外伤史

13、有压迫症状 体征： 触到半球形，光滑，不移动的肿物，有囊性波动感 合并感染发热和触痛 血淀粉酶可升高 bus、ct,治疗 襄肿形成的早期6周非手术 手术治疗指征： （1）腹痛不能忍受，囊肿增大（6cm）出现压迫症状 （2）合并感染，出血 方法： 内引流术 外引流术 胰体尾切除,二、先天性胰腺襄肿 合并肝、肾囊肿 是胰管发育异常的结果 囊壁有上皮组织 三、滞留性襄肿 是胰管阻塞的结果 可有、无上皮组织,第四节 胰腺癌和壶腹部癌 一、胰腺癌 (cancer of the pancreas) 90%病人在诊断在一年内死亡，男女 5年生存率仅13% 包括胰头癌、胰体尾部癌、胰腺囊腺癌,病理 导管细胞癌

14、占90% 粘液症 腺鳞症 发病与染色体异常有关 香烟中含有的亚硝胺，能诱发胰腺癌发生 胰头癌约占胰腺癌的2/3 转移和扩散途径：淋巴转移和癌浸润,诊断 1.临床表现 （1）上腹痛和上腹饱胀不适 是常见的首发症状 早期由于胰管梗阻，管内压增高上腹钝痛，胀痛，可放射至后腰部 中晚期侵及腹腔神经丛腹痛症状加重（昼夜不止）。,（2）黄疸： 最主要的症状和体征 出现黄疸时已属中晚期 黄疸是进行性加重，伴皮肤瘙痒，但部分病人可无瘙痒，黄疸长可有出血倾向 大便呈陶土色 肝大、黄染、胆囊肿大,（3）消瘦和乏力 饮食减少，消化不良，睡眠不足和癌肿消耗等有关 （4） 消化道症状 （5）其它 糖尿病症状 合并胆道感

15、染 晚期上腹肿块，硬，固定，可有腹水,2 实验室检查： （1）血清生化学检查 血、尿淀粉酶升高， 黄疸时总胆红素、直接胆红素升高， akp升高，尿胆红素阳性,（2）免疫学检查： cea、胰胚抗原（poa）、胰腺癌特异抗原（paa） 胰腺癌相关抗原（pcaa）、糖类抗原199（ca19-9）升高 ca19-9 最常应用的胰腺癌的辅助诊断和随诊项目,3 影像学检查 （1）上消化道钡餐造影 十二指肠曲扩大、十二指肠降部反“3”字征 （2）bus 肝内外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，胰头占位 （3）ct检查 （4）内镜超声,（5）ercp（stent） （6）经皮经肝胆道造影（ptc） 判定梗阻部位

16、（7）mri或磁共振胆胰管造影（mrcp） （8）选择性动脉造影 （9）经皮细针穿刺细胞学检查,治疗 胰头癌治疗原则： 早期发现 早期诊断 早期手术 （1） whipple胰头十二指肠切除术 （2）保留幽门的胰头十二指肠切除术（pppd） （3）姑息性手术（捷径手术） （4）辅助治疗（放、化疗）,二、壶腹部癌 （periampullary adenocarcinoma） 是指胆总管末段、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿， 主要包括壶腹癌，十二指肠癌和胆总管下端癌三种。 恶性程度明显低于胰头癌。5年生存率较高,病理 腺癌最多，乳头状癌，粘液癌 淋巴转移比胰头癌出现晚，远处转移多至肝 诊断 常见的临

17、床症状 黄疸，消瘦和腹痛 鉴制诊断 1壶腹癌 黄疸出现早，可呈现波动性，常合并胆道感染类似胆总管结石，大便潜血可阳性 ercp：十二指肠乳头隆出的菜花样肿物,2十二指肠癌 来源于十二指肠粘膜上皮，围绕十二指肠乳头。 黄疸出现较晚，胆道梗阻不完全，黄疸不深，进展较慢。 十二指肠镜检查可见： 十二指肠降段粘膜溃疡糜烂，组织活检可确诊。由于出血，病人常有轻度贫血 3. 胆总管下端癌 恶性程度较高，黄疸进行性加重，出现陶土色大便，多无胆道感染。,第五节 胰腺内分泌瘤 胰腺内分泌来自于胰岛细胞，胰岛由多种功能不同细胞组成。 功能性内分泌瘤根据其产生的主要激素而命名 血清激素水平正常又无临床症状的肿瘤称为

18、无功能性胰岛细胞瘤，如胰多肽瘤,一、胰岛素瘤 （insulinoma） 是一种罕见的肿瘤，但在胰腺内分泌瘤中却最常见。 肿瘤直径多大1.02.5cm之间 诊断 1 临床表现（whipple三联征） （1）禁食后发生低血糖症状 （2）血糖2.8mmol/l （3）口服或静脉注射葡萄糖，症状缓解,临床症状包括两部分： 一组为低血糖诱发儿茶酚胺释放症： 心慌、发抖、苍白、出汗、心动过速、饥饿 一组为神经性低血糖症： 低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的症状 如：人格改变，精神错乱，癫痫发作。,2实验室检查 （1）空腹血糖2.2mmoll （2）葡萄糖耐量试验是低平曲线 （3）禁食后发生的症状性低血糖常伴有血清胰岛素水平升高 25u u/ml （正常值24uu/ml） 一夜禁食胰岛素/ 血糖大于0.4 （正常值0.3）,3影像学检查 bus，增强ct扫描，