胃癌淋巴结转移研究的进展与新规定

1、胃癌淋巴结转移研究的进展与新规定jsurgconceptspract2003,vo1.8,no.1?专家论坛?胃癌淋巴结转移研究的进展与新规定陈峻青中国医科大学附属第一医院(110oo1)中图分类号:r735.2;730.6文献识别码:a文章编号:10079610(2003)01-001002近年,胃癌外科治疗取得较大进步,这些成绩与其外科基础研究不断深入相伴而行,相辅相成.本文仅就目前胃癌淋巴结转移的数点研究,结合作者经验体会简述如下.胃癌部位划分与淋巴结站属的新规定过去,日本胃癌处理规约将胃分为3大部,其名称及代号为贲门部(c),中部(m),窦部(a),再分5个区”.新规约t2l改为上部(

2、u),中部(m)和下部(l),分为6个区,即lmu/mul/mlu/uml;ld/l;()lm/m/ml;(mu/um;u;e+.将”l”和”u”单独提出,各部区所属淋巴结亦有一定变动.将每区的d2清除术作为标准根治的清除术,即各部位癌肿通常清除的淋巴结均列入第站以内,不清除的淋巴结列入第站或不作为清除对象.把胃体癌分为lm/m/ml和mu/um.前者不从”m”向上方浸润,行远侧胃切除术;后者不从”m”向下方浸润,宜行全胃切除术.胃癌淋巴结转移站与清除度的新规定第l2版日本胃癌处理规约将淋巴结转移程度分为4站,但只有位于十二指肠近旁的胃癌才能看到沿第1站一第2站一第3站一第4站的淋巴结扩散.其

3、他部位胃癌d2与d3清除术的成绩几无差别.n3(一),n4(+)比n3(+),n4(+)预后良好,这都是分为4站的不尽完善之处.于是,第l3版胃癌处理规约把原第3站中预后差的第8p,13,12p组等与第16a,b组合列入新的第3站中【习.把原第3站中有一定转移率,清除后又可获得长期生存的淋巴结,如下部癌时第1lp,12a,14v组淋巴结列入第2站.形成了进行期胃癌标准根治术清除的淋巴结均列入第2站.当今,将胃癌的区域淋巴结分为3站(n1,n2,n3),相应地清除术亦分为d1,d2和d3,废止了n4和d4之说.当然,这样的分析,规定尚需进行更深入,更大量的观察研究,渐臻完善.几个亚组的确定及其意

4、义1.第11组的亚组第1lp,1ld组及其意义脾动脉干淋巴结,过去统称为第11组淋巴结.近来,从淋巴流向及其转移的临床意义,将其分为近侧(proximal,1lp)与远侧(distal,1ld),第1lp组接受第6组的淋巴流.l/lm等处癌有较高转移率,清除后可明显提高长期生存率.但第1ld组与第l0组有同样意义.l/ld/lm处癌肿行d2清除术时,不必清除第1ld组.第1ld组是lm/ml癌的第3站,是远侧(ld/l)胃癌的远处转移.2.第l2组的重新划分及其意义原第l2组淋巴结是胆管癌处理规约制定的,分为第12h,12al,12a2,12b2,12pl,12p2和12c组.过去,将这些组各

5、淋巴结均列入胃癌第3站,近年从转移率及清除后效果看,第12a,12b和12p组应归为胃癌清除术的范围.第l2组内各淋巴结均应列入胃癌的远处转移(m1),特别与第5组相邻的第12az组淋巴结,u处癌肿为第3站,其他部位癌列入第2站,第12b,12p组均列入第3站.胃癌清除第16组淋巴结的要点胃癌清除第l6组淋巴结,其主要范围是第16a,b组,且限于腹主动脉与下腔静脉的前面,两侧和中间.清除术的基本操作是从胚胎发生期形成的筋膜间进行.通常筋膜是由两层不同浆膜面组合而成,形成一个隔壁层,隔壁层有两个不同血管系贯通,但并无大的吻合.术中可从两层浆膜组合间隙进行分离.当然这与术者如何正确认识筋膜及手术技

6、巧有关.第16a,b组清除术的适应证,近年渐趋共识3】,术前应用影像学检查发现第l6组淋巴结区内有肿大淋巴结(已转移或可疑有转移),数量不宜过多(5枚以下),而且全胃周转移淋巴结不超外科理论与实践2003年第8卷第1期过lo枚以上者为佳.另一个与第l6组淋巴结清除术有关的问题是淋巴结转移与血管周围神经的关系.胃癌与胰腺癌有明显不同.胃癌的淋巴结位于血管周系膜韧带内,经系膜根部向全身扩散,癌肿局限于脏器与系膜之间时,从系膜根部切除,癌肿便可完全切除.因为胃癌向神经周围转移少见,腹腔神经丛与肠系膜上动脉神经丛不必切除5】.然而,胰头神经丛,腹腔神经丛,肠系膜上动脉神经丛等胰外神经丛却是胰腺癌转移的

7、重要途径,扩大切除时均需清除61.癌细胞可直接破环神经束膜或进入神经束膜的脉管周围侵入神经束膜间隙,并沿此间隙扩散,或再经神经束膜薄弱处侵至神经束膜外,形成新的转移灶.切勿将胰腺癌与胃肠癌的转移特征混淆或等同看待,应明确其问是有明显不同的.胃癌远处转移的新概念过去,胃癌的远处转移主要指肝转移,腹膜转移和远处淋巴结如左锁骨上淋巴结转移.近年研究发现胃癌腹腔脱落癌细胞(cy)阳性是一个独立的预后不良因素.即只要cy阳性则此类病人绝大多数死于腹腔转移,即使施行”根治术”,结果与姑息切除术相同.所以把cy阳性亦列入远处转移.胃周淋巴结过去均列人区域淋巴结.鉴于胃是一个长形器官,一端发生癌,另一端两侧淋

8、巴结很少发生转移,一旦发生转移,即使做了清除术,预后亦甚不良.如胃远侧(l)癌,其第2组,第4sa组和第lo组,第lld组淋巴结均列入远处转移(m1).这些转移不是所属胃区的淋巴流扩散而致,而是其他胃区淋巴流的逆行扩散或极广泛的癌性淋巴管炎.此2项均列入期的重要指标之一.两种胃癌分期的异同与一致倾向胃癌分期是一备受重视又颇具争议的问题,为此进行过多次修订.对原发癌(t)和远处转移(m)的认识接近一致,易于统一.主要分歧是对转移淋巴结(n)的分配,处理.现将日本胃癌分期与uicc的tnm分期最近修订的结果对比介绍如下.1.最新日本胃癌分期(1999年)(见下图)将n3均列入期;iva,ivb合并

9、为期.远处转移包含肝,腹膜和其他脏器转移,增加了腹腔脱落癌细胞阳性(cy1)和n3以远转移淋巴结.nonln2n3tliaibt2ibliat3abt4abhi,pl,cyi,mi2.最新tnm分期(1997年)181987年修订的第4版胃癌tnm分期,以转移淋巴结与原发癌缘间距离3em为分期标准,即n1<3em,n2>3cm(含胃左,肝总,脾及腹腔动脉周围转移).将第l2,l3,l4,l6组淋巴结转移列为远处转移(m1).于1997年第5版改为以淋巴结转移枚数为分期标准,即no为无转移,nl为1-6枚转移,n2为715枚转移,n3为l5枚以上转移.近年我们将上述2种分期法作了研究

10、比较,结果表明后者(第5版)分期系统较前者(第4版)估计胃癌预后更为合理,且具简化,客观性,可重复,易推广19.3.关于淋巴结转移站与转移枚数的关系人们研究胃癌扩大淋巴结清除术的转移计量学与5年生存率的关系.结果表明,其5年生存率在nl阳性者为57.8%,淋巴结转移l4枚为55.6%,二者基本一致;n2阳性者与转移59枚为25%-34%,亦无显着差别;n3阳性者为25%(3/l2),转移l0枚以上为9%(1/11),均预后不良.可见淋巴结转移站数与转移枚数之间颇有一致倾向.参考文献1.日本胃癌研究舍.胃癌取棰,规采勺(12版).束京:金原,1993,59.2.日本胃癌研究含.胃癌取棰,规(13版).束京:金原,1999,48.3.爱甲孝,帆北修一.大勤脲周囤郭清c二挡c于为剁雕作.手衍,2001,55(3):344350.4.北卿帮昭,松木盛行,竹内浩采己,他.胃癌手衍c二必要局所解剖.消化器外科.1999,22(8):11851194.5.有吉竟,西保畏宏,佐佐木康稠,他.酶床膻疡犟(2ed),束京:癌匕化擘瘭法,1999,10821091.6.糸田谷亮,令村正之.浸涸性喊癌c二挡c于为lj筋.神轻棠郭清ebm加岛意羲c二,),.消化器外科,2001,24(1):3541.7.日本胃癌罩含.胃癌取棰,规糸勺(13版).束南:金原,1999,13.8.endoscop