仲恺分院医院科室医保控费系统延伸方案

1、仲恺分院医院科室医保控费系统延伸方案1. 概要由于仲恺分院需要延用本院的信息系统建设，故需要生产厂商广州市曦鸿信息科技有限公司对相关系统进行服务延伸，并进行培训工作。本次建设的系统为医保控费系统。2. 建设方案软件公司的技术人员在软件安装场地对软件技术、功能、操作等方面进行系统调试、系统功能实现、人员培训、系统上线使用、后期维护等一系列的工作。项目的实施有一套标准的工作流程，各项工作循环渐进，最终目的是为确保软件在安装实施之后能够最大限度发挥其软件本身功能，提高用户的工作效率及管理水平。提供移动客户端，支持设备使用系统。安装地点：仲恺分院。安装完成时间：接到院方通知后，进场30天内实施完工。安

2、装标准：符合我国国家有关技术规范和技术标准。与有关施工方（净化、强电等）的配合，为医院提供免费安装、调试，保证正常使用。安装效果：实现分院正常使用，相关人员懂得操作，并实现各分院数据互通。2.1. 项目实施目标(1) 应用先进、系统稳定在系统架构和应用功能设计上，应当结合本项目所涉及的业务（数据）特点，采用先进的数据传输、处理、存储技术满足日益增长的要求。同时，由于系统要保证不间断的稳定运行，必然要求所选择的技术手段要有高度的稳定性，不能仅注重技术的先进性，两者在系统建设中要相结合。(2) 安全性对系统的安全性（包含代码安全）负责，做好上线前及上线后应用系统漏洞扫描、安全评估、检查、加固等工作

3、，确保系统安全运行。应用系统提供操作日志记录功能，包含不限于操作系统、数据库、业务系统、数据交换等各级登录事件、系统事件、对象访问等日志信息。应用系统支持关键数据的存储加密、数据传输通道加密及相应冗余控制。应用系统提供系统用户账号管理、密码管理、数据访问权限和功能操作权限管理功能。应用系统能有效防范恶意访问、攻击等安全功能，具备完善的安全防护能力。(3) 先进性和扩展性整体技术架构上应处于领先地位，系统在3至5年内不会由于技术原因而进行更新换代或较大幅度的调整；系统保持足够多的易于扩展性，能支持业务未来的可持续发展需求。(4) 高效管理、运维保障系统的可管理性提出了很高的要求，尤其是要求当系统

4、功能发生变化时，除中间件之外，系统本身要能够提供丰富的维护管理功能，方便系统进行全网更新，减少系统维护成本。对客户端软硬件无特殊要求，能支持医院不同配置客户端的正常运行。不对客户端的数量进行限制。(5) 易操作性界面友好，操作方便，结果清晰明了，允许操作使用人员根据自己的习惯对相关功能进行个性化设置；运行速度快，无明显的并发延迟。2.2. 实施进度计划项目实施过程主要包括：项目启动、需求及用户确认、环境准备与检查、数据收集、系统安装部署、数据初始化与备份、系统检查及确认、系统交付确认、用户培训、系统试运行、项目验收、实施工作总结等12个阶段。自医院信息科完成（HIS）数据接口及视图、软硬件准备

5、及医院院感科完成基础数据准备后，50天内完成系统的实施安装。具体进度如下：履约进度计划表序号阶段名称主要计划内容需要配合人员与内容1项目启动召开项目启动会，明确项目各方负责人以及工作内容医院、his：组织相关人员参加2需求及用户确认针对项目内容进行需求确认，包括合理用药节点、审方流程以及报表统计口径等医院管理人员：根据工作内容进行需求整理与指导。3环境准备与检查准备网络环境、数据环境与接口视图的准备医院信息人员：根据要求准备相应的硬件与环境His：根据项目进度完成接口的开发与修改4数据收集根据相关准备情况进行检查与数据抽取情况核对医院信息人员、his：根据结果进行相应的修改。5系统安装部署安装

6、部署系统无6数据初始化与备份针对历史数据进行规则核对、报表数据核对等。医院管理人员：配合检查相关规则与数据的正确性。His：根据结果进行相应的修改7系统检查及确认开放部分科室使用，对系统的功能进行检查与确认。医院管理人员：配合确认，提供指导8系统交付确认在检查阶段，遇到问题及时修改，使用人员确认问题解决与否。医院管理人员：配合确认，提供指导His：根据结果进行相应的修改9用户培训用户人员培训医院：组织相关人员进行培训10系统试运行系统开放至全院试运行，收集试运行中出现的问题与建议，并整理医院管理人员：配合确认，提供指导His：根据结果进行相应的修改11项目验收项目验收医院：组织相关人员进行验收

7、12实施工作总结在进行验收后，进行实施工作的额总结，交付文档资料。医院：组织相关人员进行查收(1) 项目启动与医院召开项目启动会议，确定双方负责的人员与医院各相关部门的负责人。(2) 需求及用户确认与相关使用部门确认具体系统功能，以及了解使用部门的新需求，例如流程等。确认新需求后开发人员根据新需求对系统进行改造，并取得使用人员的确认。主要确认医院业务流程与系统控制节点、指标统计口径，上线时需医院配合核实相关数据的准确性。系统更新更新时为保证数据统计口径的稳定，如统计口径有变，将及时履行告知义务。(3) 环境的准备在与使用部门确认新需求的同时，公司会将接口文档和相关设备要求给到医院信息科，医院信

8、息科可按照接口文档对医院的环境进行部署，以及相关硬件要求的确认。(4) 数据收集在医院环境部署完成后，公司科技人员会根据现有的环境进行数据收集，测试环境的正确性与数据抽取完整性。(5) 系统安装部署在对环境进行测试后，将系统安装进医院的环境中，并进行一定时间的数据导入，例如3个月的门诊与住院数据。(6) 数据初始化与备份相关使用部门对系统基本信息进行设置。(7) 系统检查及确认初步工作完成后，可开放部分科室使用，对系统的功能进行检查与确认。(8) 系统交付确认在检查阶段，遇到问题及时修改，使用人员确认问题解决与否。(9) 用户培训集中培训是组织相关专业用户进行集中、统一免费的培训。包括最终用户

9、培训、系统管理培训等。提供系统操作手册，与院方共同制定业务流程，完成培训。并搭建测试环境，供培训考核使用。系统培训阶段工作是整个项目实施工作中比较重要的工作，用户对软件的操作功能是否熟练将直接影响到后面的软件应用效果，应给予足够的重视。在项目实施过程中对用户的相关人员进行了系统和规范的产品培训，让用户了解了软件产品，最终自己能够解决使用中的具体的问题。2.3. 项目实施内容模块功能内容描述预 警模 块自付比例、费用等级提示医保项目自付比例、费用等级及定额使用情况提示费别变更预警对在一段期患者费别转换进行及时提示出院预警出院病人相关内容提示预警限门使用住院病人限门诊项目监控限工伤项目预警对设定只

10、能用于工伤费别的项目进行提示限生育项目预警对设定只能用于工伤费别的项目进行提示限透析门特项目预警对设定只能用于门特费别的项目进行提示限专病用药预警对设定只能用于专病的药品进行提示超出医保额定值预警对设定超出医保额定值进行提示超出额定比预警对设定超出医保额定比例进行提示超出药占比预警对设定超出药占比进行提示超出自费占比预警对设定超出自费比进行提示超出材料占比预警对设定超出材料占比进行提示医保患者预结算查询查询模拟结算结果知情同意书入院知情同意和自费项目及大型检查、高值耗材知情同意书打印在院天数提示30天、60天和90天病例医生工作站提示二返提示15天内二次住院提示及二次返院申请表提交预审和打印结

11、算方式提示结算方式提示（出现相应专科的项目，使用指定耗材，系统进行结算方式预警）和选定转出提示转出病例（出院时提示是否属于“转院”，如转院则系统提示医生填写“转院申请表”并提交预审，预审通过后打印）定额管控模块患者诊疗信息查看患者诊疗信息查看患者费别变更监控患者费别变更监控临床超额病人监控与分析临床超额病人监控与分析（骨科病例按内置材料基本和其他基本医疗费用分别监控与分析，其他病例按总基本医疗费用进行监控与分析）医保月报医保、生育、透析、门统定额费用和各类别费用构成及自费率月报超定额排名与分析超定额排名与分析（按医生）限专病项目使用监控限专病项目使用监控辅助治疗药品使用监控辅助治疗药品使用监控

12、（按医生）转科病人费用转科病人费用划分、监控与分析申请表预审15天内二次住院病人监控及二次返院申请表预审（审批不通过则返回给医生，在医生工作站提示医生，审核通过系统则提示医生打印报送）转院病例申请转院病例及申请表预审（审批不通过则返回给医生，在医生工作站提示医生，审核通过系统则提示医生打印报送）大额病例监控在院大额病例和出院特殊病例（大额、基本医疗费用3000元以下）监控住院天数监控30天、60天和90天病例监控出院带药管理出院带药天数监控新农合月报省内和省外新农合患者费用构成情况及自费率月报公费医疗月报公费医疗患者费用构成情况及自费率月报工伤保险月报工伤保险患者费用构成情况及自费率月报省异地

13、月报省内异地就医即时结算、泛珠三角异地就医即时结算、异地就医非即时结算患者费用构成情况及自费率月报单病种结算管理模块单病种监控收治病种监控及根据数量、金额等排序手术病人监控手术病人费用监控与分析麻醉科费用监控麻醉科总费用、基本医疗费用、药品比、耗材比等监控介入室费用监控介入室总费用、基本医疗费用、药品比、耗材比等监控监测结果分析模 块限专病项目使用监控限专病项目使用监控辅助治疗药品使用监控辅助治疗药品使用监控（按医生）次均药费排名次均药费排名（按医生）日均药费排名日均药费排名（按医生）药品比例排名药品比例排名（按医生）耗材使用监控耗材使用监控（进口耗材比例，总耗材比例等）整体数据核算模 块新农

14、合月报省内和省外新农合患者费用构成情况及自费率月报公费医疗月报公费医疗患者费用构成情况及自费率月报工伤保险月报工伤保险患者费用构成情况及自费率月报省异地月报省内异地就医即时结算、泛珠三角异地就医即时结算、异地就医非即时结算患者费用构成情况及自费率月报年度定额人次分析年度定额人次分析年度总费用分析年度总费用分析年度基本医疗费用分析年度基本医疗费用分析年度使用定额分析年度使用定额分析年度超四倍定额分析年度超四倍定额分析年度药占比分析年度药占比分析年度材料比分析年度材料比分析年度药耗比分析年度药耗比分析年度自费比分析年度自费比分析医疗质量指标模 块平均住院天数平均住院天数门诊诊断与出院诊断符合率门诊

15、诊断与出院诊断符合率临床初诊与确诊符合率临床初诊与确诊符合率入院三日确诊率入院三日确诊率治愈好转率治愈好转率出院者平均住院日出院者平均住院日医保知识库模块医保政策更新医保政策更新问题答疑库更新问题答疑库更新互动培训题目互动培训题目离线考查题目离线考查题目第三方医保知识查询第三方医保知识查询系统管理支持导出、另存业务数据文件能按一定格式支持导出、另存。支持异地备份所有数据提供备份功能，支持外接存储设备。支持跨数据库事务。支持跨数据库事务。支持自动关闭空闲的连接，释放资源。支持自动关闭空闲的连接，释放资源。支持数据加密传输。支持数据加密传输。支持数据压缩传输。支持数据压缩传输。支持多台中间件服务器

16、自动负载均衡，容错。支持多台中间件服务器自动负载均衡，容错。支持服务中心发生异常时自动重新启动。支持服务中心发生异常时自动重新启动。支持对所以操作都有运行日志。支持对所以操作都有运行日志。2.3.1. 医保控费系统辅助数据集成通过系统中间件自动完成HIS、LIS、PACS、电子病历、病案、手术麻醉、护理系统等临床业务系统的数据加载，自动完成各项数据匹配，在控制监测指引系统内可直观查看单个患者的HIS、LIS、PACS、电子病历、病案、手术麻醉、护理系统等临床业务系统相关信息，对管理本科医保患者提供依据。能对同个患者的多次住院信息进行病历追踪并查阅既往信息,分析比较治疗方案优劣，为进一步提高医疗

17、质量、降低医疗风险、合理使用医疗资源提供依据。2.3.2. 预警模块对传统工作流程进行全面改造，将原来对医保患者的医疗行为中违规、超额等活动由事后检查、讲评，改造为相应的医保类型对应的医保政策，在医生开具或即将开具医嘱时，对相关医保政策进行提示和预警；对自费项目即时提示医生告知患者并填写相关文书，降低医疗纠纷概率，对限专、限门进行限制使用；对按单病种结算的医保患者提供结算方式选择，并对初始设定的各项目、药品占比动态分析提示，达到预警线告之主管医生应调整治疗方案或申请变更定额。2.3.3. 定额管控模块 医保定额管理是医保管理业务的基础内容，按三级管理方法，医生科室全院的模式来设计医保定额管理内

18、容，由医生经管的单个医保患者生成相关数据，包括患者基本信息、患者入院信息、费别信息、费用信息、排除信息等，全面分析定额使用情况，对转科病人系统自动分解定额比例，对由平均定额变更为其它定额，系统自动对相关数据进行重新计算，单独分解介入、手术、麻醉费用，对跨月度、年度结算病例，可灵活选择报表归并时间，对二次返院且不计算定额、同次住院中途结算住院天数合计大于九十天会提示应另增加定额。对非单病种结算管理的平均定额患者，在总定额不变动的原则下，可以根据病情需要对单个患者进行平均定额调整，灵活调剂定额。2.3.4. 单病种结算管理模块单病种管理是由普通定额管理细化而来的一类根据病情给予特定定额的一种模式,

19、是一种精细化管理,分段计算，对医保管理专员要求更高,对单病种管理的各项指标的设定、调整、分析、计算都要求更科学、更贴近实际，传统的手工分析计算费时费力且结果的客观性及时性得不到保证，更无法实时监测各项指标及时提示医生,特别是需要门诊部分和住院部分相结合来计算的病种如生育保险，手工操作异常繁琐、时间跨度大、费用分散、诊断不明确、排除条件不明显等因素制约，但通过此平台集成相关数据、内嵌相关模型运算后，只需简单判断、排除、合并即完成分析计算。2.3.5. 监测结果分析模块在医疗活动中，对各项参数指标运行监测结果进行分析评价，是提高各类定额使用效率，促进医生对医保政策融会贯通，保障患者合理使用医疗资源，降低医院超额扣款的重要方法，目前主要开展的监测内容包括平均定额管理监测、单病种管理监测、项目结算管理监测、临床医生医保费用监测、一般临床科室医保费用监测、特殊临床科室医保费用监测、大额患者医保费用监测、限专项目使用监测、贵重项目使用监测等等, 通过监测上述目标得到客观公正的数据，为改进医院医保管理工作提供依据。2.3.6. 整体数据核算