7.用药监护标准(征求意见稿)

1、药学服务标准第7部分：用药监护 1范围 本标准规范了医疗机构用药监护工作的基本要求、服务过程、质量皆理打评价改进各要素规范。 本标准适用于各级各类医疗机构。 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件0 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 医疗机构处方审核规范国卫办医发（2018） 14号 医疗机构药事管理规左卫医政发（2011） H号 中华人民共和国侵权责任法主席令（2010） 21号 3术语和定义 下列术语和;义适用于本文件。 3. 1 用药监护 pharmaceutical care 医疗机

2、构药师应用药学专业知识向住院虑者提供直接的、负责任的、与药物使用相关的监护，以期提 高药物治疗的安全性、有效性与经济性。 3.2 分级用药监护 graded pharmaceutical care 患者在住院期间，药师根据患者的病理生理状态、疾病特点和用药情况进行评;而确定的监护级别。 4关键要素 用药监护关键要素见图4 5要素规范 5.1基本要求 5. 1. 1管理组织 图1用药监护关键要素 5. 1.1.1医疗机构应在医院药事舒理与药物治疗学委员会（组）指导下，由药学部门负责用药监护工作的 指导、检査、考核和评价等管理工作。 5.1.1.2医疗机构管理组织应负责制定住院患者用药监护管理和持

3、续改进方案。 5.1.2制度建设 5. 1.2.1医疗机构应制定本机构的用药监护工作制度、操作规程和工作记录。 5. 1.2. 2医疗机构的用药监护管理制度，至少应包括组织体系、制度要求、人员要求、环境要求、设施设 备、工作流程细则、质量控制方案、分析评价及持续改进措施等。 5. 1.3人员要求 5. 1.3. 1 医疗机构用药监护工作应由符合条件的药学人员具体负责。 5. 1.3.2 医疗机构从事用药监护工作的药学人员应符合以下条件之一: a) 经本医疗机构认；在临床药师岗位上工作的临床药师: b) 取得临床药师岗位培训证书; C) 具有临床药学工作经验的奇级职称药师。 5. 1.4 环境要

4、求 5. 1.4.1住院想者用药监护应在想考所在病区内完成。 5. 1.4. 2想者和药师会而宜选择安静的半隐私区域。 5.1.5设施设备 5. 1.5.1医疗机构应配备有可供査阅虑者医疗信息的电脑，能够査阅药物信息的可连接互联网的电脑或英 他电子设备，打印机及电话。 5. 1.5.2 医疗机构应授予从事用药监护工作的药师查阅虑者用药相关医疗信息的权限。 5. 1.5.3 医疗机构宜授予药师在病历系统中记录药物治疗监护的权限，以保证监护过程可追溯。 5. 1.5.4 中想者为完善检査而再次到医生处就诊的次数。 医疗机构可根据实际需要授予药师开具全部或部分医学检査项目的权限，以减少用药监护过程

5、5.2监护过程 5. 2.1监护时限 5. 2.1.1住院想者用药监护应贯穿于虑者药物治疗的全过程，从出者进入病区接诊开始，至转出或离院为 止。 5. 2.1.2如想者有转科，再次转回病区后，应重新评估井实施患者监护，至再次转出或离院为止。 5. 2.2责任药师 5. 2. 2. 1住院患者用药监护应由患者所在病区的临床药师实施。 5222住院想者用药监护应实行首诊负责制，当病区有两位及以上临床药师时，应以首先接诊的药师为 首诊药师。 5. 2.3监护对象 5. 2. 3. 1药师应根据想者所接受的治疗药物情况、想者特殊的病理生理状态等确企监护对象。 5. 2. 3. 2药师应依据用药监护分级

6、标准对患者所需的用药监护服务进行分级。对于特殊专科患者.如肿瘤、 血液、儿科等，可根据分级标准酌情调整。 5. 2.4监护内容 5. 2. 4. 1药师针对虑者的病理生理状态、疾病特点、用药情况，将用药监护分为一级用药监护.二级用药 监护、三级用药监护三个级别，对貝开展不同级別的用药监护工作。 5. 2. 4. 2 符合以下情况之一，可确定为一级用药监护。 a) 病理生理状态：严重肾功能不全肌断淸除率（Clcr） 5倍正常范用上限CULN）.或总 胆红素（TBiL） 3倍ULN或Child-Turcotte-Pugh （CTP）评分210分者者： b) 疾病特点: 重症感染、高血圧危象、急性心

7、衰、哮喘持续发作、急性心肌梗死、攧痫持续状态等; C) 用药情况: 肿瘤药物、 用药超过15种、应用治疗窗窄的药物（如强心昔类药物或华法林）、联合应用3种抗 接受溶栓治疗、血药浓度监测值异常者或出现严重药物不良反应的虑者： d) 待殊治疗情况：住院接受特殊治疗者（如血液透析/血液滤过/血浆苣换/体外膜肺氧合治疗虑者: C) 具有其他严重情况的高危患者。 5. 2. 4. 3 符合以下情况之一，可确；4为二级用药监护。 a) 病理生理状态J中度肾功能不全（30mLmin乂ClcrS60mLmind）：中度肝功能不全（ALT或AST或 ALP 24ULN或TBiL23倍ULN）或CTP评分79分：

8、非儿科的患儿：高龄：妊娠期患者： b) 疾病特点：既往药物过敏史、既往上消化逍出血史、既往癫痫史：中度感染、甲状腺危彖、酮症 酸中毒、凝血功能障碍、血液病患考出现危急值者、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、 药物中毒想者： c) 用药情况：同时应用药物210种或同时使用22种有明确相互作用药物的患者：使用特殊管理级抗菌 药物、氨基昔类抗菌药物或存在抗菌药物不良反应高危因素者（凝血功能异常、中枢神经系统损 伤等）；接受静脉糖皮质激素、抗心律失常药、质子泵抑制剂、降脂药、抗血小板聚集药、免疫抑 制剂、抗精神病药物、化疗药物治疗者： d) 特殊治疗情况：接受静脉输液泵入给药、经胃食皆给药的患者。

9、 5. 2. 4. 4 符合以下情况之一，可确;为三级用药监护。 a) b) 病理生理状态：患有慢性疾病（如2型糖尿病，原发性高血压高脂血症，哮喘等）需长期药物治 疗或崔期就诊的想者：肝肾功能基本正常，不需常规进行剂量调整考： 用药情况：药物治疗方案确定，用药品种数目V10种者; C) 特殊治疗情况：首次接受特殊剂型药物治疗考。 5. 2. 4. 5 一级、二级和三级用药监护虑者的监护要点: a) 入院当日药学问诊/医嘱重整; b) 毎日进行医嘱审核：审核当日所有医嘱，对不合理医嘱进行干预并记录; C) 一级、二级和三级用药监护分別于每周M3次、毎周2次和每周Ml次开展査房：了解并记录重要 生

10、命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况：如有可能参与药物治疗方案的制; d) 病情及用药发生变化时进行用药监护：用药方案合理性的评估，包括药物正确配伍的监护和药物 相互作用监护：用药方案正确实施的监护，包括输液治疗的安全性监护和首次使用特殊剂型药物 的用药指导：用药方案疗效的评估；药物不良反应监护：患者及家属的用药教育： e) 完成用药监护记录：包括想者基本生命体征及重要化验结果：用药监护汁划制泄及执行情况；药 物治疗方案调整：药师干预内容等； 出院当日完成出院教育.对想者或其家属就出院带药进行指导与用药教冇。 5. 2. 4. 6 疗方案, 药师可利用药物基因检测、治疗药物监测等乎段

11、，结合药动学和药效学情况，制定个体化用药治 对想者实行用药监护。 5. 2.5监护记录 5. 2. 5. 1 药师应建立规范的虑者用药监护记录表，如实记录患者住院期间的药物治疗情况。 5. 2. 5. 2 行记录0 针对不适宜的药物治疗，药师应在当日下班之前将具体建议、参考依据和医师/护士反惯结果谨 5. 2. 5. 3 医疗机构应按照相关规定妥善保存想者的用药监护记录表，保护患者个人隐私不外泄。 5.3质量管理与评价改进 5. 3. 1质量控制 5. 3.1.1医疗机构应制世住院想者用药监护笛理质量控制和持续改进方案等方面的管理描施。 5. 3.1.2医疗机构应在住院患者用药监护管理制度中制

12、泄符合实际的考核内容和标准，对用药监护工 作进行;期考核并记录考核结果. 5. 3. 1.3 医疗机构应泄期对住院忠者用药监护质量开展监测与评价，制泄用药监护管理和持续改进方案。 5. 3. 1.4 医疗机构应从以下方面对住院想者用药监护质量开展监测与评价: a) 药师是否接受过相关专业培训或资格认证，是否具备开展药学服务的专业技能和沟通能力，是否能 接受药学继续教育等： b) 是否为药师配备完善的硬件设备（如电脳、网络等），药师是否获得査看医院信息系统、电子处 方系统、药物信息査询系统等的权限： c) 药学部门是否设有人员组织架构、岗位设置、岗位职责及人员安排、药物治疗服务细则、行为准 则、

13、工作记录表、虑者满意度评价表等： d) 药师是否按照前述标准实施用药监护，包括监护对象.监护级别、监护内容等: e) 用药监护的文档记录是否淸晰、简明、可读性强、不带评判性语句、格式正确、尊重并保护虑者 隐私： 药师是否对住院想者用药监护的工作量进行统讣，是否有针对监护结果的评价方案。 5. 3. 1.5 医疗机构应对想者风险点进行防控: a) 对于高危想者（如病情危重、联合使用多种药或沟通困难的患者等），药师应加强干预: b) 当想者病情恶化时，用药监护的监护级别必要时应相应调整: C） 药师不得提供错误的药学知识或信息，避免对患考的康复造成不利影响: d) 药师应与医生、护十、患者及家属进

14、行良好、有效沟通.避免发生纠纷。 5. 3.2 评价指标 医疗机构宜对以下内容进行分析评价，并留存记录: a) 药师应统计用药监护的人数，可根据监护级别分別予以统计; b) 药师宜通过比较实施用药监护前后的达标率、疾病复发率、平均住院日、再住院率、细菌耐药率 等疗效指标，完成有效性评价； c) 药师宜通过评估实施用药监护前后的不良反应发生率、不合格处方发生率、因药物不良事件导致 再入院率等指标.完成安全性评价； d) 药师宜运用经济学评价方法分析医疗成本、成本效益比等指标，完成经济性评价; e) 药师宜比较实施用药监护前后虑者的用药依从性，完成依从性评价; f) 药师宜针对接受过用药监护的虑者进行满意度调査，完成满意度评价。 5. 3.3持续改进 5. 3. 3. 1药师应接受持续的在职培训和其他形式的教育和培训，以保持或提高其专业技能和知识水平，以 及记录文档的能力和沟通能力。 5. 3. 3. 2 药师应以患者为中心，不断完善用药监护相关的规章制度。 5. 3. 3. 3 遇有投诉时，应调査事件发生的始末，按照柑关制度予以处理，并提出改进措施。 5. 3. 3. 4 效率。 药师可根据实际情况尽量完善软件条件，不断提高运用信息化工作的能力，以提高或优化工作 5. 3. 3. 5 针对