2019年医学营养治疗签约服务合同协议书范本

1、编号： _医学营养治疗签约服务合同甲方： _乙方： _签订日期： _年_月_日第1页共6页甲方：乙方：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方向乙方提供以下服务：（一）免费为乙方建立健康档案1、建立健康档案2、型糖尿病患者健康档案姓名：编号 - 随访日期1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话随访方式1无症状/ / / / / / / / / / / / / /2 多饮/ / / / 3多食其他其他其他其他症4 多尿5 视力模糊状6 感染7 手脚麻木8 下肢浮肿血压（ mmHg）体体重（ kg）/体质指数征/

2、 /足背动脉搏动1未触及2触及1未触及2触及1未触及2触及1未触及2触及第2页共6页其他日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两生次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次活运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次方主食（克/天）/式1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差指心理调整导1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差遵医行为辅 空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L助糖化血红蛋糖化血红蛋糖化血红蛋糖化血红蛋检其他检查 *白白白白查检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日

3、期：月日1规律 2间断 3不服药1规律 2间断 3不服药1规律 2间断 3不服药1规律 2间断3 不服药服药依从性1无2 有1无2 有1无2 有1无2 有药物不良反应1 无 2偶尔3频繁1 无 2偶尔 3频繁1 无 2偶尔3频繁1 无 2偶尔 3频繁低血糖反应1 控制满意2 控制不满1 控制满意 2 控制不满1 控制满意2 控制不满1 控制满意 2 控制不满意意意意此次随访分类3 不良反应4 并发症3 不良反应 4并发症3 不良反应4 并发症3 不良反应 4并发症第3页共6页药物名称 1每日每日每日每日用法每次 mg每次 mg每次 mg每次 mg用次次次次药物名称 2药每日每日每日每日用法每次

4、 mg每次 mg每次 mg每次 mg次次次次情药物名称3每日每日每日每日用法每次 mg每次 mg每次 mg每次 mg况次次次次胰岛素转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名2、有条件的话需要检查以下几个指标存档：（ 1）糖化血红蛋白。（ 2）餐前与餐后 2 小时血胰岛素与 c- 肽。（ 3）血脂监测。（ 4）肝肾功能。（二）制订私人定制的医学营养和其他治疗方案1、日常学习处方2、日常营养处方3、日常运动处方4、日常监测处方5、用药减药处方（三）免费为乙方提供随访服务第4页共6页1、随访服务：对管理的患者每年至少随访4 次，每次随访应对患者进行病情评估；每次建立随访记录。2、随访评估：对确诊的

5、患者进行病情评估，针对病情控制稳定的患者，至少 1 个星期随访2 次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导；根据。3、分类干预：根据患者的病情发展，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。1）血糖控制严重不稳定患者。有急性药物不良反应或严重躯体疾病，建议立即转诊到上级医院。对于不用住院的患者，和专科医师、健康管理师，1 周内随访3 次。2）血糖控制基本稳定患者。首先应判断整个医疗方案的疗效，其次观察药物不良反应或躯体症状变化。 分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，经初步处理后观察 1 周，若情况趋于稳定，可

6、维持目前治疗方案，1 周内随访2 次；若处理措施有效，则2周内随访病情情况和进一步调整药物和其他治疗处方。3）血糖控制稳定患者。无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，血糖稳定下降，执行制定制的治疗方案，1 周内随访1 次。4）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（三）签约承诺1、 3 个月强化治疗后，患者完全断药，糖尿病检查指标达到正常。2、 3 个月强化治疗后，患者减药80%，糖尿病检查指标趋向正常。3、 3 个月强化治疗后，患者减药50%，糖尿病检查指标向正常方向递减。（四）患者对治疗方案的依从性评估二、 乙方自愿接受以上服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通， 接受甲方的健康指导，积极配合甲方的服务。甲方必须尊重乙方，严格保护乙方的隐私，不向任何人透露乙方的相关病情。三、收费标准：第5页共6页四、 协议双方可通过协商，增加、细化服务项目和特定的收费标准。五、违约责任：1、甲方没有实现承诺，则无条件退还所有收费；2、患者患者对治疗方案的依从性评估不达标者则不退