第35章胸腔闭式引流术及胸腔闭式引流管拔除——临床情景实例与临床思维分析

1、第三十五章 胸腔闭式引流术及胸腔闭式引流管拔除临床情景实 例与临床思维分析 1. 临床情景实例 ( 1 ) 患者，女性， 80 岁，因咳嗽咳痰 10 年、气促 5 年，再发加重 3 天入院。 人院时体检 :神志清，双肺呼吸音低，可及湿够音。入院后 査血气分析示 :pH:7.25 ，PCO2 : 85mmHg ，P02 : 51mmHg ，HCO3 : 37mmHg 。 请判断初步诊断并予以处理。 临床思维分析 :重点病史询问，重点部位体格检查 ;快速判读血气分析 ; 吸氧 ;无创呼吸机的使用 ;静脉通道的建立，心电监护 。 (2 ) 患者经无创呼吸机治疗 2 天后出现烦躁不安，复査血气分析 :

2、 T: 37 C,Hb: 145g/L ,FiO2 : 21% , pH 7.52, PCO2 : 57mmHg , PO244 : mmHg ，TCO2 : 48.3 ， HCO3 :47mmHg ， BE: 20， SO2% : 82.6% 。 请子以判读结果并继续处理。 临床思维分析 :血气分析的判读 ;电解质紊乱的处理 ;体格检查 ;停用呼 吸机改鼻导管给氧。 (3) 处理后，患者仍气促，查体右侧呼吸音低。 请予以继续处理 ;提 供体査结果 :右侧叩诊呈鼓音，呼吸音低。 临床思维分析 :胸腔闭式引流术 。 患者出现昏迷，呼吸减慢，复查血气分析:PH7.10 , PCO2 100mmHg

3、 ，PO2 41mmHg ， HCO3 26mmHg 。科室暂时无有创 呼吸机。请予以处理。 临床思维分析 ：气管插管，简易呼吸器的使用 。 2. 临床情景实例 ( 1 ) 患者，男性， 26 岁，胸部外伤致左侧第 6 肋骨折并发气胸，呼 吸极度困难，发绀，检査 :血压 75/ 50mmHg ，气管向右移位，左胸 廓饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿等。造 成病人呼吸困难、发结的最可能的原因是什么 (2) 如在现场，如何急救，在模拟人身上完成急救措施 ( 3 ) 阐述胸膜腔闭式引流管拔出指征及方法。 临床思维分析 :张力性气胸的急救处理，然后再行胸腔闭式引流 3. 临床情景实

4、例 ( 1 ) 患者，男性， 58 岁，家属诉 12 小时前患者在采石场工作时， 由于锯片弹射右侧颈部，致颈部大出血，伴有呼吸困难。已在当地医 院行颈部血管结扎止血、 气管插管及建立静脉通道。 家属诉当地医院 医生认为颈部有大血管出血，要求转院。入院体检:患者血压 95/60mmHg ， R30 次/分， SPO2 69%72% ，患者意识模湖，右 侧颈部锁骨上三角区及胸锁乳突肌区可见不规则伤口， 未缝合， 伤口 内带有 2 把止血钳，无活动性出血。请予处理 ? 临床思维分析 :重点体格检査，做好术前准备，颈部清创缝合 (2) 患者已行颈部清创缝合及止血，未见气管破损及血肿压迫气道， 颈部CT

5、未见异物，但患者 SPO2仍低于70%，请同下一步如何处 理? 临床思维分析：颈部清创未见异物及血肿压迫气道，颈部CT无异常, 患者低氧无改善，应排査肺部情况 。 (3 ) 右胸部听诊可闻及中下肺呼吸音减低， 叩诊实音，胸片(图 35-1 ) 提示右侧大量血气胸，请处理。 临床思维分析 :胸片信息与患者情况不符 (左右侧不符 );大量血气胸的 处理，胸腔闭式引流术 。 4. 临床情景实例 ( 1 ) 患者，男性， 52 岁，外伤后左侧胸痛，呼吸急促半小时入院。 体检:急性痛苦貌， BP:90/60mmHg ，R20 次/ 分，左侧胸壁瘀斑、 肿胀，未见开放性伤口，已拍 X 线片(图 35-2)

6、 ，清作出初步诊断并 进行适当处理。 ( 2 ) 左侧胸壁出现反常呼吸运动，进行性呼吸因难，请进行处理。 ( 3 ) 左侧胸廓饱满，左侧呼吸运动减弱，叩诊鼓音，左肺呼吸音消 失 。 该如何处理 ? 临床思维分析 :患者信息的判读 ;重点部位体格检査 ;闭合性多根多处 肋骨骨折合并少量气胸的处理 (吸氧、心电监护、外固定等 )，大量气 胸的胸腔闭式引流处理 。 5. 临床情景实例 ( 1 ) 患者，男性， 52 岁，外伤后左侧胸病，进行性呼吸困难半小时 入院， 查体:左腋下皮肤挫裂伤， 左侧胸廓饱满。已拍胸部 X 线片(图 35_3) ，请作出初步诊断并进行适当处理。 (2) 体检 :气管右偏，

7、左侧胸壁出现反常呼吸运动，左侧胸廓饱满，左 侧呼吸运动减弱，叩诊鼓音，左肺呼吸音消失。请进行处理。 ( 3 ) 胸腔闭式引流后，患者咳嗽无力、呼吸因难无改善，请进一步处 理。 临床思维分析 :患者信息的判读 ;重点部位体格检査 ;多根多处肋骨骨 折的处理 ;开放性气胸的处理 (吸氧、心电监护、伤口包扎转为闭合性 气胸等 )，大量气胸的胸腔闭式引流处理 ;闭式引流后呼吸无改善，需 行气管插管正压通气 。 6. 临床情景实例 ( 1 ) 患者，男性，52 岁，外伤后左侧胸痛， 进行性呼吸困难半小时。 请作出初步诊断并进行适当处理。 (2) 体检:口唇发绀，气管右偏，左侧胸廓饱满， 左侧呼吸;运动减

8、弱， 叩诊鼓音，左肺呼吸音消失。 (3)胸片 (图 35-4): 左侧气胸，纵隔严重右偏。 临床思维分析 :患者信息判读 (胸片姓名、年龄错误 );大量气胸的处理。 7. 临床情景实例 患者，男性， 33 岁，胸闷气促、呼吸困难 6 小时 入院，请阅片后进行相关处理 (图 35-5) 。 临床思维分析 :患者信息判读 ;中量气胸的处理 。 8. 临床情景实例 ( 1 ) 患者，男性，45 岁，因支气管胸膜瘘行胸腔闭式引流术后 3 天， 嘱患者咳嗽，有液面搏动，但引流瓶未见气体逸出， 复査胸片肺复 张良好。 造影检查支气管胸膜瘘口已愈合，无咳嗽，胸闷、气促等 不适。请行相关处理。 (2) 拔管后 1 小时，患者诉胸闷、气促、呼吸因难，请行相关处理。 临床思维分析 :胸腔闭式引流管拔除指征 ;拔管后气胸复发的处理。 9. 临床情景实例 患者，女性， 35 岁，因食管胸膜瘘行胸