医务科督导检查表要点

1、医疗质量、安全管理持续改进 督导检查、反馈表 科室 临床科室 日 期 督导人员 科主任签字 督导检查内容 检查中发现的问题 整改建议 医 疗 质 量 控 制 落实各项医疗质量管理制度，重点是 核心制度的情况 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊 疗技术常规，规范诊疗行为，临床路 径和单病种管理的执行情况的检查。 关键环节（如危急重患者管理、 输血与药物管理、有创诊疗操作 等）的检查情况 疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合 诊疗检查的情况 医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行 情况合格率的检查情况 对二、三类医疗技术以及新技术、新 项目的实施检查及伦理审核。 严格按照手术分级管理权限手术 手术、麻醉等技术

2、项目的分级管理与 执行。对实施手术、麻醉、介入等高 风险技术操作的卫生技术人员的检查 情况。 执行留观、入院、出院、转科、转院 制度，并有相应的服务流程等情况检 查 内科十六种疾病、外科 9类手术监测 根据患者病情，选择适宜的临床检查， 并将检查结果记录、分析在病例中。 三级医师负责制度、查房制度的落实 情况 院内会诊时会诊医师资质、时限、会 诊记录的规范性，及会诊意见的落实。 根据临床诊断、病情评估的结果与术 前讨论，制订手术治疗计划或方案。 术后医嘱由手术医师开具，术后患者 的生命指标监测结果记录在病历中并 制定医疗计划。 住院患者有适宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核准 输血管理

3、：输血四单的填写、输血前的 检查、输血前的适应症掌握，病程中 记载输血原因及输血后评价 肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由主治医师审批，新方案由高级职 称医师审批） 对住院时间超过30天的患者的病情讨 论。 对患者的出院指导与随访记录的检查 情况 住院病历记录及时性、完整性、前后 内容保持一致性。 医务人员手卫生监测 医 患 沟 通 告 知 患者合法权益保护制度、医患沟通制 度、医患知情同意告知制度的落实情 况。医患告知情况：医疗风险、病情 现状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况。 对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊 诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行 书面知情同意。

4、择期手术患者在手术前完成各项术前 检查、病情和风险评估以及履行知情 同意的情况 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗 教信仰的情况。 是否完成麻醉前、麻醉后访视访视， 是否签署麻醉知情同意书 患者身份识别方式与查对制度执行情 况 医 对医疗技术风险处置与损害处置预案 的知晓及执行情况。 疗 安 全 控 制 “患者安全目标”的落实情况 患者住院风险评估，病情变化后及出 院风险评估 重大手术上报审批情况 非计划再次手术的分析、记录，上报 审批情况。 手术安全核查与手术风险评估制度与 流程的执行情况 手术后并发症的风险评估和预防措施 到位 急诊手术绿色通道的执行情况 急会诊执行情况 危急值报告制度的执行

5、情况 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤 其是患者在接受介入或手术等有创诊 疗前。 重点病人、特殊病人及严重不良反应 报告情况 医疗不良事件上报情况 合 理 用 药 肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理 及规范使用情况。 抗菌药物管理实施细则的执行情 况，抗生素分级管理及使用情况 40% 基药使用情况为0% 肿内药占比詬3%，心内、神内 55% 外科药占比 总5%，骨科0%，头科 W0%，妇科 15% 特殊药品管理，用药指征及合理性 药械不良事件上报情况 对口 支援 下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情 况 各项义诊 传染 病管 理 传染病学习培训 传染病报告情况 传染病各项登记报表 双向 转往上级医院

6、情况 转诊 转往下级医院情况 应急 预案 应急预案手册熟悉程度 突发事件抢救情况 业务 学习 科室三基三严学习 院内、科内学习 急救技能培训 实习、进修人员培训 法律法规、制度的学习，掌握情况 医疗质量、安全管理持续改进 9、 督导人员 业务 学习 1、 2、 3、 4、 督导检查、反馈表 急诊科 合理 用药 对口 支援 传染 病管 理 双向 转诊 应急 预案 督导检查内容 科室三基三严学习 院内学习 急救技能培训 实习、进修人员培训 1、基药使用情况冷0% 2、抗生素使用情况30% 3、药占比50% 4、精麻药品管理 1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况 2、各项义诊 1、传染病学习培训 2、

7、传染病报告情况 3、传染病各项登记报表 1、转往上级医院情况 2、转往下级医院情况 1、应急预案手册熟悉程度 2、突发事件抢救情况 1、法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制度 3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急 救流程 4、患者身份识别方式与查对制度执行 情况 5、医患告知情况：医疗风险、病情现 状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况 6、 医嘱执行查对及口头医嘱执行情况 7、 急危值报告记录情况 手术部位标识制度执行情况 手术安全核查及风险评估制度执行 情况 科主任签字 检查中发现的问题 整改建议 医疗质量、安全管理持续改进 督导人员 业务 学习 门诊 管理 合理

8、用药 对口 支援 传染 病管 理 双向 转诊 应急 预案 规章 制度 督导检查、反馈表 门诊部 督导检查内容 1、科室三基三严学习 2、院内学习 3、急救技能培训 4、实习、进修人员培训 科主任签字 检查中发现的问题 整改建议 预约诊疗登记 门诊就诊秩序 肿瘤治疗综合门诊工作情况 1、基药使用情况为0% 2、抗生素使用情况 胡0% 3、精麻药品管理 1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况 2、各项义诊 1、传染病学习培训 2、传染病报告情况 3、传染病各项登记报表 1、转往上级医院情况 2、转往下级医院情况 1、应急预案手册熟悉程度 2、突发事件抢救情况 1、法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制

9、度 3、疾病诊疗技术常规 督导检查、反馈表 医技科室 督导人员 科主任签字 督导检查内容 检查中发现的问题 整改建议 业务 学习 对口 支援 传染 病管 理 双向 转诊 应急 预案 1、科室三基三严学习 2、院内学习 3、急救技能培训 4、实习、进修人员培训 1、所包乡镇医院工作情况 2、下乡巡回医疗情况 3、各项义诊 1、传染病学习培训 2、传染病报告情况 3、传染病各项登记报表 1、转往上级医院情况 2、转往下级医院情况 1、应急预案手册熟悉程度 2、突发事件抢救情况 1、法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制度 3、疾病诊疗技术常规 4、急危值报告记录情况 5、有无违规开展各类医疗技术

10、 6、执行高风险技术操作授权制度 2、疑难病例分析及读片制度。 3、病例随诊记录。 4、抢救药品及器材完好 1、不同部位、不同内镜、不同病种 质控及评价标准，阳性率为0% ,治 疗量药，内镜诊断与手术诊断符 合率月5%,内镜诊断与病理诊断符 合率身5%，图像保管率和随访率 碎 报告单书写质量，检查后 詔0分钟 发报告。 1、药事管理与药物治疗学日常工 作。 2、药品遴选制度。 3、药品处方集和基本用药供应目 录。 10、药品调剂制度落实差错率 0.01%。 考。 12、按规定每月向卫生局报送给数 据 14、完善突发事件药事管理预案。 16、药品控制比例：基药使用情况 为0%，抗生素使用情况 詔

11、0%，药 占比40% 1、科室质控检查记录。 3、报告单格式规范统一、双签字 6、各项操作规程执行情况及学习情 况。 7、室内质控、室间质评达标。 8、标本接收拒收标准及记录。 4、临床用药评价、干预办法、改进 措施，药师审核处方及医嘱情况。 5、抗菌药采购在35种以下。 6、药品采购供应制度的执行，定期 评估药品储备情况，分析报告，改 进措施。 7、药品质量监督制度执行情况及验 收相关制度执行情况。 8、每月对临床科室备用药品及急救 药品的管理分析总结整改。 9、处方日常审查不合理处方 %， 通用名使用率达95%。 11、定期发布药品信息和咨询服务, 做好药品信息分析为药品遴选参 13、临床

12、药师为医师提供抗菌药物 培训、临床用药技术指导。 15、药剂科有明确的质量与安全控 制指标每季开展评价活动。 2、报告单发放时间临检项目 30分 钟，生化、免疫总小时、微生物4 日。 4、急危值报告制度执行情况。 5、每半年征求临床对检验科看展项 目意见。 科室质控检查记录。 输血相关法律、临床输血监管指导 工作记录及每年一次输血培训记 录。 满足临床用血，无报废血 临床用血与输血科流程规范 急救用血应急机制 会同输血科对临床用血定期评价、 分析用血趋势。 严格执行查对制度 输血四单及输血前检查，适应症 1、科室质控检查记录。 2、病理检查和取材的制度流程。 3、定期对取材室、切片室、进行甲

13、醛、二甲苯浓度合格。 4、对废弃有害液体处理规范严禁直 接排放。 5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。 6、病理报告诊断规范准确率为5%, 5日内发放月5%。 7、疑难病例讨论记录。 8、病理医师与临床医师沟通记录。 1、科室质控检查记录。 2、抢救药品及器材完好。 3、疑难病例分析及读片制度。 4、急危值报告记录情况。 5、图像质量评价记录。 6、报告单书写规范、审核流程规范。 7、普通报告精确到“时”，急诊报 告精确到“分”。 8、重点病例随访与反馈记录。 9、专人负责安全管理记录（体检、 辐射监测、警告标示、防护用品） 10、X线检查阳性率药0% , CT阳 性率为0%,影像与手术后诊断

14、符合 率为0%。 超声 急危值报告记录情况 配备急救药品 心电 阳城县肿瘤医院医务科督导记录表 检查时间: 检查科室：急诊系统 检查人员: 检查标准 业务 学习 1、科室三基三严学习 2、院内学习 3、急救技能培训 4、实习、进修人员培训 1、基药使用情况为0% 合理 用药 2、抗生素使用情况W0% 3、药占比詣0% 4、精麻药品管理 对口 支援 传染 病管 理 1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况 2、各项义诊 1、传染病学习培训 2、传染病报告情况 3、传染病各项登记报表 双向 转诊 应急 预案 1、转往上级医院情况 2、转往下级医院情况 1、应急预案手册熟悉程度 2、突发事件抢救情况 1、法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制度 3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的 急救流程 4、患者身份识别方式与查对制度执 行情况 5、医患告知情况：医疗风险、病情 现状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况 6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情 况 7、急危值报告记录情况 8、手术部