护理计划单71755

1、日 期 时 间 序 号 护理诊断 护理目标 护理措施 签 名 效果 评价 停止日 期、时间 签 名 1（） 脑组织灌流改 变 -脑水肿 抢救患者生命、平稳度过水 肿期，防止病情加重 严密观察生命体征的变化，做好记录，抬高床头15，及时正确 使用脱水剂，避免用力咳嗽、解大便，吸痰动作轻柔，避免诱发 剧烈咳嗽反射 2（） 躯体活动障碍 患者躯体活动能力增强，恢 复最佳活动功能 教会患者保持关节功能位，防止关节挛缩、指导家属给予被动运 动，加强早期康复护理。 3（） 生活自理能力 缺陷 生活能逐步自理，最大限度 恢复生活自理水平 教会患者使用健侧肢体进食，脸、漱口、解二便等日常生活自理 能力 4（）

2、 皮肤完整性受 损 住院期间皮肤完整、无褥疮 的发生 保持床单元清洁、干燥，每2-3小时翻身叩背一次，必要时给予 铺糜子垫及气垫床，及时更换尿片及尿布，按摩受压部位 5（） 潜在并发症 （1）肺部感染 未发生相关并发症，一旦出 现，能及时发现和处理 （1）指导患者有效咳嗽、咳痰，患者无力咳痰时及时吸痰，监测 体温，关注实验室检查结果，合理使用抗生素。 （2）尿路感染 未发生相关并发症，一旦出 现，能及时发现和处理 （2）加强生活护理，保持大小便清洁，对留置尿管患者进行尿管 护理，观察小便颜色，性状和量，对无饮水呛咳和吞咽困难患者 鼓励多饮水。 （3） 口腔溃疡 未发生相关并发症，一旦出 现，能

3、及时发现和处理 （3）对经口进食的患者指导患者餐后漱口，对留置胃管和存在吞 咽障碍的患者应加强口腔护理。有感染的患者合理使用抗生素。 （4）便秘 未发生相关并发症，一旦出 现，能及时发现和处理 （4）讲解合理饮食的重要性， 多吃蔬菜水果粗粮等含纤维素高的 食物，多饮水，适当摄取油脂类食物，合理恰当使用缓泻剂，并 按摩腹部。 （5）应激性溃 疡 未发生相关并发症，一旦出 现，能及时发现和处理 （5）观察有无上消化道出血，鼻饲时一定要抽吸胃液，观察胃液 是否呈咖啡色，腹胀者注意肠鸣音是否正常，少量出血进食少量 温冷流质，出血量大禁食，遵医嘱给予止血药物。 6() 高热 帮助患者降低体温 米用物理降

4、温的方式，如冰袋、冰帽、亚低温治疗仪，查找感染 部位，并根据细菌培养和药敏试验来选择抗生素。 姓名 诊断: 床号: 第 1 页 护理计划单 科别：病房：住院号: 护理计划单 日 期 时 间 序 号 护理诊断 护理目标 护理措施 签 名 效果 评价 停止日 期、时间 签名 1 （） 脑组织灌流改 变 -脑水肿 抢救患者生命、平稳度过水 肿期，防止病情加重 严密观察生命体征的变化及出入量，抬高床头15，及时正确使 用脱水剂，避免用力咳嗽、解大便，吸痰动作轻柔，避免诱发剧 烈咳嗽反射 2 （） 生活自理能力 缺陷 生活能逐步自理，最大限度 恢复生活自理水平 （）清醒患者教会患者用健侧肢体洗脸漱口 进

5、食解二便等日 常生活。（）昏迷病人遵医嘱给予导尿下胃管鼻饲流食，加强 口腔皮肤会阴的护理。 3 （） 肢体活动障碍 肢体活动能力增强，恢复最 佳活动功能。 。（）清醒患者鼓励其床上适当肢体功能锻炼，保持关节功能位， 防止关节肌肉挛缩。（）昏迷病人定时给予被动肢体功能锻炼 及肢体按摩。 4 （） 语言沟通障碍 逐步恢复语言沟通 （）清醒患者与其沟通，鼓励其进行适当语言沟通，气管插管 和气管切开者使用看图指示卡和写字卡。（）昏迷患者与其沟 通，倾听音乐，促进患者清醒。在逐渐进行语言沟通 5 () 皮肤完整性受 损 保持皮肤完整无褥疮 （）保持床单位清洁干燥，每2小时翻身扣背。给予皮肤按摩使 用气垫床。（）院外带来褥疮保持床单位整洁，加强翻身避免 受压。局部涂蛋清碘伏吹氧气护理，使用气垫床。 6 （） 高热 降低体温 （）米用物理降温亚低温治疗，必要时遵医嘱给予药物治疗。 （）术后伤口感染，肺感染或其他感染，除物理降温和药物降 温外，根据患者病情遵医嘱合理使用抗生素。 7 （） 窒息的危险 米取有效措施防止窒息 （）清醒患者呕吐时，嘱患者头偏向一侧。 （）昏迷病人头偏向一侧取下假牙，备