腰椎间盘突出症病人的护理

1、情景四十二 腰椎间盘突出症病人的护理教学要求：掌握：腰椎间盘突出症的病因、临床表现；能运用护理程序正确评估腰腿痛病人，制定并实施护理计划。熟悉：腰椎间盘突出症的病理分型、辅助检查、治疗原则；了解：腰腿痛病人的护理诊断、护理目标、护理评价和健康教育。教学方法：典型病例讲解、图片展示；分析、推理；举例、图片展示； 分析讨论腰腿痛是临床常见的一组症状,指下腰、腰骶、骶髂、臂部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢放射痛和马尾神经症状。腰腿痛的病因较多，主要包括以下几个方面：急、慢性损伤 腰部肌肉、筋膜、韧带椎间小关节的急、慢性损伤，椎间盘损伤，脊柱骨折与脱位。感染性疾病脊柱结核、化脓性脊柱炎、硬膜外感染等

2、。非感染性疾病类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、致密性骶髂关节炎。退行性疾病 脊椎骨质疏松症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症。功能性缺陷 姿势性脊柱侧突、驼背。结构性缺陷 腰椎横突肥大、腰椎骶化、椎弓崩裂、椎体滑脱。肿瘤 原发性或转移性骨肿瘤，神经源性肿瘤。内脏疾病 泌尿生殖疾病等，如肾结石、盆腔炎。其他 代谢性疾病，如软骨病；内分泌失调，甲状旁腺功能亢进症；血管疾病和精神因素等。以上各种病因中，退行性变和急、慢性损伤是腰腿痛最常见的病因。腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症是导致腰腿疼的常见疾病。一、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂，髓核组织突出、刺激或压迫马尾神经根引起的一种综合

3、症。以2050岁为多发年龄，男性多于女性。解剖生理椎间盘位于脊柱各节椎体之间，由上、下软骨板，中心的髓核和四周的纤维环构成。腰椎存在生理性前凸，纤维环前方及两侧较厚，后外侧薄；后外方缺乏后正中韧带支持，属薄弱处，腰椎间盘易在此处膨出或破裂。由于此处亦是神经根离开硬膜囊进入椎间孔的部位，椎间盘突出可使硬膜囊和神经根受到压迫和刺激。腰椎间盘突出症多发生在脊柱活动度大、承受较大或活动较多的部位，因此以第四和第五腰椎，第五腰椎到第一骶椎多发，发生率约占9096 病因椎间盘退行性变 是腰椎间盘突出症的基本病因。成后椎间盘发生退行性变，纤维环和髓核水分逐渐减少，弹性降低，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变，髓核

4、突出。损伤 腰部的急、慢性损伤，尤其是反复弯腰、扭转等积累伤力是椎间盘突出的重要因素。当弯腰负荷时，髓核向后移动，可引起后方纤维环破裂。长期处于坐位及颠簸状态，腰椎间盘承受的压力较大，长期反复的较大应力也可诱发椎间盘突出。遗传因素 本症由家族性发病的报告，有色人种发病率较低。妊娠 妊娠期间体重突然增长，腹压增高，肌肉、韧带相对松弛，易于使椎间盘膨突。病理和分型根据病理变化和ct、mri检查结果，腰椎间盘突出症可分为四型：膨隆型：纤维环由部分破裂、隆起、但表层完整；突出型：纤维环完全破裂，髓核从破口突向椎管，有薄层纤维环膜覆盖；脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织游离于椎管内；schmorl结节及经

5、骨突出型：髓核经上、下软骨板裂隙突入椎体骨松质内，或髓核沿椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。临床表现和诊断病人多有腰部损伤史，首次发作常见于半弯腰持重或突然扭腰动作过程中。症状腰痛 最常见。早期，病人仅有腰痛，表现为急性剧痛或慢性隐痛；病程长的病人仅能短距离行走，且行走时疼痛难以忍受；病人在弯腰、咳嗽、排便等用力时均可使疼痛加剧。腰疼的主要原因是突出的髓核压迫纤维环外层及后纵韧带，刺激窦椎神经纤维而引起。后期，髓核突破纤维环和后纵韧带时，腰痛较前减轻。坐骨神经痛 见于第四到第五腰椎、第五腰椎到第一骶椎椎间盘突出者，因椎间盘突出多在一侧，故病人多表现为单侧疼痛。疼痛从

6、下腰部向臀部在向下肢、足背或足外侧放射，可伴有麻木感。中央型椎间盘突出症可有双侧坐骨神经痛，表现为双侧大腿及小腿后侧疼痛。咳嗽、打喷嚏等导致腹压增高的活动均可使疼痛加剧。马尾神经受压 中央型突出的髓核或脱垂游离的椎间盘组织压迫马尾神经，可表现为双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大、小便功能障碍。体征腰椎侧突 是腰椎为减轻神经根受压所引起疼痛的姿势性代偿畸形。腰椎侧突方向与椎间盘突出和相邻神经根间的位置关系有关。当髓核突出于神经根内侧时，腰椎突向健侧可松弛对神经根的压迫，缓解疼痛；突出的髓核在神经根外侧，腰椎突向患侧可缓解疼痛。腰部活动受限 腰部各方向的活动均受到不同程度的影响，以前屈受限最

7、明显。因前屈时椎间盘后突增加，进一步压迫神经根，增加疼痛。压痛、叩痛 在病变椎间隙的棘突间，棘突旁侧1cm处有深压痛、叩痛，并伴有向下肢的放射痛。直腿抬高试验及加强试验阳性 病人平卧，膝关节伸直，被动直腿抬高下肢，至60以内即出现放射痛，称为直腿抬高试验阳性。主要系神经根受压或碾连使移动范围减小或消失、坐骨神经受牵拉所致。在直腿抬高试验阳性的基础上，缓解降低患肢高度，致放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，若引起疼痛，则称为加强实验阳性。若下肢与床之间的角度小于30，为强阳性，再3060之间，为中阳性；在6090之间，为弱阳性。神经系统表现 主要为感觉减退、肌力下降及腱反射改变。腰，神经

8、根受累时，患侧小腿前外侧和足背内侧的痛、触觉减退，拇指背伸力降低。第一骶神经根受累时，外踝附近及足外侧的痛、触觉减退，足跖屈无力，踝反射减弱或消失。影响学检查 x线平片可提示脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等退行性变。ct和mri可显示椎管形态、椎间盘突出的程度和方向等；mri还能显示脊髓、髓核、马尾神经、脊神经根的情况。脊髓造影可间接显示有无腰椎间盘突出及突出的程度。电生理检查，如肌电图等可明确神经受损的范围及程度。处理原则非手术治疗 目的是改变椎间盘与受压神经根的相对位置，减轻椎间盘对后者的刺激或压迫，消除神经根的炎性水肿。绝对卧床休息 包括卧床大小便。症状初次发作时，及应卧硬板床休息，

9、有利于缓解脊柱旁肌肉痉挛所引起的疼痛。一般卧床3周，或至症状缓解后戴腰围下床活动。3个月内不能作弯腰持重物的动作，以后酌情进行腰背肌功能锻炼。持续牵引 可使椎间盘间隙增宽，减少椎间盘内压和肌肉痉挛所引起的疼痛。多采用骨盆水平牵引，抬高床脚作反牵引。牵引重量一般为715kg，持续约2周。也可使用间断牵引法，每日2次，每次12小时。但效果不如持续牵引。硬膜外注射皮质激素 主要作用是减轻神经根周围的炎症与粘连。常选用醋酸泼尼松龙1.75ml，加2利多卡因4ml，经硬膜外注射，每周封闭1次，3次为一个疗程。理疗、推拿和按摩 除中央型椎间盘突出外，正确的理疗、推拿和按摩有助于松弛肌肉，缓解肌肉痉挛及疼痛

10、，减轻椎间盘的压力。手术治疗 经非手术治疗无效或巨大、骨化椎间盘，中央型椎间盘压迫马尾神经者，可采取腰椎间盘突出物摘除术或经皮穿刺髓核摘除术。二、腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症指腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，导致一处或多处管腔狭窄，致马尾神经或神经根受压所引起的一种综合征。以40岁以上发病者多见。病因与病理腰椎管狭窄症的病因分先天性和后天性。先天性椎管狭窄可由与骨发育不良所致；后天性椎管狭窄常见于椎管的退行性变。在椎管发育不良的基础上发生退行性变是腰椎管狭窄症最多见的原因。椎管发育不良及退行性变使椎管容积减少，压力增加，导致其内的神经血管组织受压或缺血，出现马尾神经或神经根受压症状。临床

11、表现和诊断症状神经源性马尾间歇性跛行 多数病人在行走数百米或更短的距离后，出现下肢疼痛、麻木、无力，需蹲下、弯腰或休息数分钟后，方可继续行走，但继续行走后又复现上述症状。主要原因使肢体运动时，静脉回流量增加，椎管狭窄使静脉回流受阻，血管扩张，加重马尾神经或神经根受压程度。腰腿痛 可有腰背痛、腰骶部痛和/或下肢痛。下肢痛为单侧或双侧，多于站立位、过深位或行走过久时疼痛加重，前屈位、蹲位及骑自行车时疼痛减轻或消失。疼痛程度一般较腰椎间盘突出症轻，有慢性加重的趋势。马尾神经受压 表现为双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大、小便功能障碍。体征 病人症状常重于体征，少数病人无明显体征。腰部后伸受限及

12、压痛 病人常取腰部前屈位。腰椎生理前凸减少或消失，下腰椎棘突旁有压痛。感觉、运动、反射改变 不典型，以多条神经根轻微受压为多见。影象学检查 腰椎x线片可显示椎体、椎间关节和椎板的退行性变，亦可测量矢径和横径。椎管造影有较高的辅助诊断价值，但有一定的副作用。ct、mri检查可提供参考。处理原则非手术治疗 多数病人经非手术治疗，症状都能缓解。手术治疗 主要目的是解除对硬脊膜及神经根的压迫。适用于症状严重，非手术治疗无效；神经功能障碍明显，特别是马尾神经功能障碍者；多数混合性椎管狭窄症。手术方法包括椎板切除，上关节突、椎板切除，神经根管扩大及神经根粘连松懈等，必要时同期行脊柱融合内固定术。护理护理评

13、估术前评估健康史一般资料：年龄、职业、身高、营养状况。既往史：是否有先天性椎间盘疾病；有无腰部外伤、慢性损伤史；有无疼痛及下肢感觉障碍史；是否做过腰部手术。家族史：家族史有无类似病史。身体状况症状：疼痛的部位及性质，诱发及加重的因素，缓解疼痛的措施及效果。评估本次病人疼痛发作后治疗的情况，如果是否使用镇痛剂、肌肉松弛剂等药物。体征：下肢的感觉、运动和反射情况，有无马尾神经受压征象。评估时应两侧对比。辅助检查：病人的各项检查结果是否正常。心理和社会支持状况 长时间的急、慢性腰腿疼痛和下肢感觉异常，给病人带来很大痛苦，严重时导致生活能力下降，影响正常生活与工作，并由此产生一系列不良情绪，应注意观察

14、病人的情绪变化。评估病人的家庭及社会支持系统对本病的了解程度及对病人的支持帮助能力等。术后评估手术情况 麻醉方式、手术名称、术中情况、引流管的数量及位置。身体状况 动态评估病人生命体征，引流液的色、量、性质，切口情况，治疗后神经功能的恢复程度，是否能按计划进行功能锻炼，有无并发症发生的征象。心理和社会支持状况 病人及家属对术后康复、后遗症等方面的心理状态和康复锻炼的程度。家属对病人的支持程度。护理诊断/问题疼痛 与椎间盘突出、肌肉痉挛、不舒适的体位有关。躯体移动障碍 与疼痛、肌肉痉挛有关。个人应对无效 与疼痛影响日常生活有关。知识缺乏 缺乏减轻疼痛、疾病、治疗等方面的知识。潜在并发症 肌肉萎缩

15、，神经根粘连。焦虑/恐惧 与担心预后及手术有关。预期目标病人自述疼痛减轻或消失。病人能够或使用适当的辅助器具增加活动范围。病人能采取有效的应对方式使疾病的影响减至最低程度。病人能复述有关疾病发生、预防、治疗等方面知识。能按计划进行功能锻炼。病人住院期间无并发症出现或并发症能被及说发现和处理。病人情绪稳定，能正视疾病带来的不适。护理措施术前护理减轻疼痛 绝对卧硬板床休息：卧位时椎间盘承受的压力比站立时下降50，故卧床休息可减轻负重和体重对椎间盘的压力，缓解疼痛。卧床3周后，可考虑腰围下床活动，腰围能加强腰椎的稳定性，对腰椎起保护及制动作用。采取正确卧位：抬高床头20，膝关节屈曲，放松背部肌肉，增

16、加舒适感。指导家属帮助病人进行床上翻身，同时作张口呼吸，以便肌肉放松。保持有效骨盆牵引：牵引前，再牵引带压迫的髂缘部位加垫，预防压疮。牵引期间注意观察病人体位、牵引力线及重量是否正确。经常检查牵引带压迫部位的皮肤有无疼痛、发红、破损、压疮等。加强基础护理，如做好清洁卫生工作，协助病人床上使用便盆等，尽可能满足病人的合理要求。保证充足睡眠：如因疼痛影响病人睡眠时，遵医嘱适当给予镇痛剂等药物，以缓解疼痛。用药期间注意观察并记录用药的效果。活动与功能锻炼指导病人采用正确的方法起床站立：协助抬高床头，病人先移向床的一侧，将腿放于床的一侧，胳膊将身体支撑起；移坐在床的一侧，将脚放在地上，利用腿部肌肉收缩

17、使身体由坐位改为站立位。躺下时按相反的顺序依次进行。指导病人进行未固定关节的全范围活动以及腰背肌的功能锻炼；腰背肌功能锻炼的方法有仰卧法和俯卧法。若病人不能进行主动练习，在病情许可的情况下，可由医护人员或家属帮助病人活动各关节、按摩肌肉，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵直。避免做弯腰、长期站立或上举重物等动作，以防腰部肌肉痉挛，加重疼痛。提供有关疾病康复的知识保持正确姿势：应用人体力学的原理评估病人的坐、立、行、卧及持重的姿势，指出病人不正确的姿势及活动方法，协助并监督病人改正。用通俗易懂的语言讲解有关知识，使病人认识到保持正确姿势的原理、重要性及对疾病的影响。腰背肌功能锻炼：指导病人进行

18、腰背肌肉的锻炼，以增加腰背肌的支撑能力。在病人状况许可的情况下进行各种活动。术前准备 根据病人对手术的了解程度，向病人解释手术方式及术后暂时出现的问题，如疼痛、麻木等。训练正确翻身、床上使用便盆及术后功能锻炼的方法，以适应术后医疗护理的需要。在病人绝对卧床期间，协助或指导病人家属解决病人日常生活问题。心理支持鼓励病人与家属的交流，使家属能够帮助病人克服困难及压力。同时介绍病人与病友进行交流，以增加病人的自尊和自信心。介绍减少疼痛发作的措施，减轻病人的心理负担和躯体不适。鼓励病人及其支持系统成员参与病人的治疗活动，督促或陪同病人治疗，以助提高治疗效果。术后护理搬运 病人由手术室回病房，应用3 搬

19、运法将病人移至病床上。搬运人员分别位于病床与病人的外侧，托起肩背部、腰臀部及下肢，保持身体轴线平直，同时用力将病人轻放在床上。1人注意保持规定体位，扶持输液肢体。体位 术后24小时内平卧，不翻身，以压迫伤口，利于止血。持续卧床13周。可根据手术的情况适当缩短或延长卧床的时间。翻身 术后24小时后可给予病人翻身，指导病人双手交叉于胸前，双腿中间放一枕头，一名护士扶托病人的肩背部，另一名护士托病人的臀部及下肢，同时将病人翻向一侧，扶托肩背部的护士移至病人的另一侧，保持脊柱平直。留在原位的护士在病人头下、肩部、臀部及胸前垫枕头支持。观察并记录病情变化观察病人下肢皮肤颜色、温度和感觉及运动恢复情况。引

20、流：引流的颜色、性质和量，有无脑脊液漏出，是否有活动性出血。若出血、渗液量增多或疼痛加剧，下肢的感觉、运动障碍加重，应及时报告医师处理。引流管一般于术后2448小时内拔除。切口：观察手术切口敷料有无渗湿，渗出液的量、颜色、性质。渗湿后应及时更换敷料，以防感染。并发症的预防 常见并发症为肌肉萎缩和神经根粘连。手术后1周开始进行腰肌、臀肌的等长收缩锻炼，以后逐渐增加活动量及范围，以预防肌肉萎缩。在病情允许的情况下，帮助病人作直腿抬高训练，防止神经根粘连。以后鼓励病人逐渐进行主动锻炼。护理评价病人疼痛是否减轻，舒适感有无增加。病人肢体感觉、运动等功能是否恢复。病人能否采取有效的应对方式，积极配合治疗

21、和护理。病人能否复述有关疾病的发生、治疗、预防等方面知识；能否按计划进行功能锻炼。有无并发症发生。病人焦虑或恐惧程度是否减轻。健康教育教会病人及家属有关防治腰腿疼的知识。有脊髓受压的病人，应戴围腰36个月，直至神经压迫症状解除。药物的管理 需要药物治疗的病人，应遵医嘱服用消炎镇痛、搞感染药等。告诉病人药物的副作用和出现副作用时的处理方法。指导病人及家属采取正确的坐、卧、立、行和劳动姿势，以减少急、慢性损伤发生的机会。卧硬板床 侧卧位时屈髋屈膝，两腿分开，上腿下垫枕，避免脊柱弯曲的“蜷缩”姿势；仰卧位时可在膝、腿下垫枕头，避免头前倾、胸部凹陷的不良姿势；俯卧位时可在腹部及踝部垫薄枕，以使脊柱肌肉

22、放松。保持正确姿势，行走时抬头、挺胸、收腹，腹肌有助于支持腰部；坐时最好选择高度合适。有扶手的靠背椅，注意身体与桌子的距离适当。坐时时膝与髋保持在同一水平，身体靠向椅背，并在腰部衬一靠垫；站立时应尽量使腰部平坦伸直、收腹、体臀。经常变换体位 避免长时间用同一姿势站立或坐位，站立一段时间后，将一只脚放在脚踏上，双手放在身前，身体稍前倾。长时间伏案工作者，应积极参加工间操活动，以避免慢性肌肉劳损。勿长时间穿高跟鞋站立或行走。正确应用人体力学原理，节省体力，避免损伤：如站位举起重物时，应高于肘部；避免膝、髋关节过伸；蹲位举重物时，背部应伸直勿弯；搬运重物时，宁推勿拉；搬抬重物时，应将髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，主要应用股四头肌力量，用力抬起重物再行走，避免采取不舒适的或紧张的体位