医学第二章脑血管病康复训练

1、?第二章脑血管病的临床康复 ?临床康复部分临床康复部分 ? ?主 讲:廖老师 ?2012 年3月1日 脑卒中的临床康复 ? 临床康复的项目 ? 康复治疗原则 ? 脑血管病后的功能障碍表现（包括运动言语感知认知 社会适应） ? 康复评定（内容目标和具体评定项目） ? 运动康复治疗（急性期和恢复期） ? 感觉障碍的康复治疗 ? 痉挛的康复方法 ? 失语症、构音障碍和吞咽障碍的康复 ? 认知障碍的康复 ? 注意障碍的康复 ? 泌尿功能的康复 脑卒中的临床特征 ? 失去肢体正常功能， ? 反射亢进， ? 肌张力异常， ? 协调运动障碍， ? 平衡功能异常， ? 感觉功能障碍， ? 认知功能障碍， ?

2、语言功能障碍。 （二）脑卒中的康复治疗原则 ? 尽早床旁康复（神清平稳48小时后） ? 病人主动参与，学-练-练-学-再练 ? 治疗循序渐进，重建正常模式 ? 综合治疗，评定贯穿全过程 ? 预防中风再发 ? 合理用药，必要时手术治疗 ? 家属参与很重要，强化“康复一人幸福全家”“家属 也是治疗师”理念 ? 重视心理疏导，训练持之以恒 ? （早床好学坚持练，治评药术加心理，综合渐进防再 发，家属参与早回家） 资料：肌张力-改良的 Ashworth 分级 ? 标准 0级：正常肌张力。 ? 1 级：略微增加:受累部分被动屈伸时 ,在关节活 动范围之末时呈现最小的阻力 ,或出现突然卡 住和突然释放。

3、? 1+ 级：轻度增加:在关节活动后50%范围内出 现突然卡住，然后在关节活动范围后 50%均呈 现最小阻力。 ? 2级：较明显地增加:通过关节活动范围的大部 分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍 能较容易地被移动。 ? 3级：严重增加:被动活动困难。 ? 4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状 4、异常姿势反射 ? 紧张性迷路反射 ? 对称性紧张性颈反射（STNR） ? 非对称性紧张性颈反射（ATNR） ? 紧张性腰反射（上半身向右转，右手 屈左手伸，卧位转向健侧） 脑卒中运动恢复分期 （Brunnstrom分期） （又称偏瘫运动功能评价） ?瑞典学者瑞典学者Brunnstrom认为，

4、中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的 质的过程，他将中枢性瘫痪的发生发展和恢复分为六个时期：弛 缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动和正常。康复及 时和正确，可以不出现六期。 ?驰缓期：1患者肢体失去控制能力，随意运动消失： 2肌张力低下; 3腱反射减弱或消失。 痉挛期：患者出现以下特征之一，即可判定肢体功能进入痉挛期 1腱反射亢进; 2肌张力增高； 3出现联合反应。 ?联带运动期：以伸肌联带运动为主 髋关节：伸展、内收、内旋 膝关节：伸展 踝关节：跖屈、内翻 足 趾：屈曲 （P35）康复训练也按些分期进行。 Brunnstrom 六期的运动功 能改变 ? 见下一个表 ? 驰缓 ? 痉挛 ?

5、 联带 ? 部分分离 ? 全部分离 ? 正常 阶段 上肢手下肢 弛缓 弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动 痉挛 出现联合反应，不引起关节运 动的随意肌收缩，出现痉挛 出现轻微屈指动作出现联合反应，不引起关节运 动的随意肌收缩，出现痉挛 联带 运动 痉挛加剧，可随意引起共同运 动或其成分 能全指屈曲，钩状抓握，但不 能伸展，有时可由反射引起伸 展 痉挛加剧 1、随意引起共同运动或其成分 2、坐位和立位时髋、膝可屈曲 部分分 离运动 痉挛开始减弱，出现一些脱离 共同运动模式的运动 1、手能置于腰后 2、上肢前屈90 （肘伸展） 3、屈肘90前臂能旋前、旋后 能侧方抓握及拇指带动松开，

6、 手指能半随意、小范围伸展 痉挛开始减弱，开始脱离共同 运动出现分离运动 1、坐位，足跟触地，踝能背屈 2、坐位，足可向后滑动，使屈 膝90，踝背屈 分离运 动 痉挛减弱，共同运动进一步减 弱，分离运动增强 1.上肢外展90（肘伸展，前 臂旋前） 2、上肢前平举及上 举过头（肘伸展）3、肘呈 伸展位，前臂能旋前、旋后 1、用手抓握，能握圆柱状及 球形物，但不熟练 2、能随意全指伸开，但范围 大小不等 痉挛减弱，共同运动进一步减 弱，分离运动增强 1、立位，髋伸展位能屈膝 2、立位，膝伸直，足稍向前踏 出，踝能背屈 正常 运动 痉挛基本消失，协调运动大致 正常， 级动作的运动速度达 健侧23以上

7、 1、能进行各种抓握 2、可全范围伸指 3、可进行单个指活动，但比 健侧稍差 协调动作大致正常。以下动作 速度达健侧23以上1、立位 伸膝立髋能外展 2、坐位，髋可交替进行内、外 旋，并伴有踝内。外翻 周围性瘫痪中枢性瘫痪 0 1 2 3 4 5 I 迟缓期 II 痉挛期 III共同运动 IV部分分离运动 V分离运动 VI正常 治疗的目标 （四）康复评定与专科检查 ? 脑卒中的康复评定 ? 急性期脑损伤严重程度的评定， ? 运动功能评定， ? 日常生活活动能力评定， ? 其他功能障碍的评定。 临床判断意识的资料 2020/4/11 格拉斯哥昏迷评分(GCS): （英国外科专家Glasgow19

8、74 年提出的昏迷评分指数，通过运 动语言和睁眼三项相加分数示病人昏迷程度，简单、可靠。 用于脑损伤和脑卒中） ?非偏瘫侧运动反应（M）运 动动 ?6 -按吩咐动作 5 -对疼痛刺激定位反应 4 -对疼痛刺激屈曲反应 3 -异常屈曲(去皮层状态) 2 -异常伸展(去脑状态) 1 -无反应 ?语言 5 -正常交谈 4 -言语错乱 3 -只能说出(不适当)单词 2 -只能发音 1 -无发音 ?睁眼 ?4 -自发睁眼 3 -语言吩咐睁眼 2 -疼痛刺激睁眼 ? 解释： 评定时间2分钟。 ? 轻度昏迷：13分到14分。 ? 中度昏迷：9分到12分。 ? 重度昏迷：3分到8分。 ? 最大得分15分，预后

9、最 好； ? 最小得分3分，预后最差； ? 8分或以上恢复机会大； ? 3-5 分潜在死亡危险，尤 其是伴有瞳孔固定或缺 乏眼前庭反射 其他评定项目与内容 ? 认知：MMSE、单侧空间失认 ? 视野：偏盲 ? 语言、吞咽： ? 颜面、四肢的运动功能评定： ? 肌张力： ? 感觉： ? 平衡协调： ? 步态： ? ADL ： ? 、 2020/4/11 MMSE 2020/4/11 偏瘫手的功能评定 实用手、辅助手和废用手的评定方法 ? 实用手（functional hand）是指虽然上肢和手 有功能障碍，但患手单独或与另一只手配合， 保持着实用的功能。 ? 辅助手（assistive hand

10、）是指因存在上肢和 手的功能障碍，患手的功能不充分，但保持着 辅助另一只手的能力。 ? 废用手（nonfunctional hand）是指因存在上 肢和手的功能障碍，使患手丧失了单独或辅助 另一只手的功能。 2020/4/11 偏瘫手的评定方法 患者按规定逐项完成以下 5个动作： ? 健手在患手的帮助下剪开信封 (患手协助剪信 封)； ? 用患手在空中拿住钱包，健手从钱包中取出硬 币，包括拉开、合上拉链 (患手空中拿钱包, 健手从 中取出钱)； ? 用患手把伞在空中垂直支撑 10 秒钟以上(患手撑 伞10秒钟)； ? 患手用未经改造的大剪指甲刀（长约 10 厘米） 剪健手指甲(患手用大剪剪指甲

11、)；用患手系健 侧衬衫袖口的钮扣(患手系袖扣)。 2020/4/11 肩关节半脱位的评定 ? 肩关节半脱位（Glenohumeral subluxation, 简称GHS），又称不整齐 肩（Malaligned shoulder），在偏瘫患 者中很常见。 ? 表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱 骨头之间出现明显的凹陷。GHS可能与 偏瘫患者的肩痛有关，可合并臂丛神经 损伤，是上肢预后差的标志。 2020/4/11 Subluxation Figure 3 Normal and subluxed shoulder Figure 4 2020/4/11 肩手综合征（肩手综合征（shoulder-h

12、and shoulder-hand syndrome, SHS） SHS 又称反射性交感神经性营养不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)。 该综合征常发生于脑卒中后 13月内，发生率约 为12.570，发生率的差异可能与诊断标 准不同有关。 SHS的发病机制尚不清楚，发病有关的因素有交 感神经功能障碍，肩关节半脱位，痉挛，腕关 节过度的牵拉或手受到意外的伤害。 2020/4/11 ? 其表现为患侧膝 关节迈步时屈曲 减少，踝关节跖 屈内翻，为使患 侧迈出，骨盆代 偿性抬高，下肢 需画一个半圆才 能将肢体迈出。 偏瘫画圈步态偏瘫画圈步态 2020/4/11 ?

13、快速轮替运动 ?指鼻试验 ?跟膝胫试验 平衡功能评定： 共济运动 2020/4/11 痛觉与触觉 检查 2020/4/11 深深 反反 射射 病 理 反 射 检 查 方 法 2020/4/11 平衡步行能力评定：站起平衡步行能力评定：站起 走计时测试走计时测试 米处地上有一条彩带米处地上有一条彩带 Functional reaching test Timed up &go test 起立-行走 其它测试: 三级平衡 2020/4/11 2、Fugl-Meyer 评定法 ? 瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点， 设计了定量化的Fugl-Meyer评价法并于1975年发

14、表， 该量表是一种累加积分量表，专门用于脑卒中偏瘫的 评测。 ? 其内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼 痛五项，共113个小项目，每个小项目分为三级，分别 计0分、1分和2分，总分为226分，其中运动功能积分 为100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感觉 24 分，关节活动度44 分，疼痛44 分。大量的应用研 究显示Fugl-Meyer评价法敏感、可靠，目前已成为应 用最多的评价方法。 2020/4/11 简化Fugl-Meyer 运动功能评分法 0分1分2分 月 日 月 日 月 日 上肢 坐位与仰卧位 1有无反射活动 （1）肱二头肌 不引起反射 活动 能引起反射活 动

15、（2）肱三头肌同上同上 2屈肌协同运动 （3）肩上提 完全不能进 行 部分完成 无停顿地充分 完成 （4）肩后缩同上同上同上 （5）肩外展 90度 同上同上同上 （6）肩外旋同上同上同上 （7）肘屈曲同上同上同上 （8）前臂旋后同上同上同上 2020/4/11 3伸肌协同运动 （9）肩内收、 内旋 同上同上同上 （10）肘伸展同上同上同上 （11）前臂旋前同上同上同上 4 伴有协同运动的活动 （12）手触腰椎没有明显活 动 手仅可向 后越过髂 前上棘 能顺利进行 （13）肩关节屈 曲90度，肘关节 伸直 开始时手臂 立即外展或 肘关节屈曲 在接近规 定位置时 肩关节外 展或肘关 节屈曲 能顺利

16、充分完 成 （14）肩0度， 肘屈90度，前臂 旋前、旋后 不能屈肘或 前臂不能旋 前 肩、肘位 正确，基 本上能旋 前、旋后 顺利完成 2020/4/11 5 脱离协同运动的活动脱离协同运动的活动 （15）肩关节外 展90度，肘伸直， 前臂旋前 开始时肘屈 曲，前臂偏 离方向，不 能旋前 可部分完 成此动作 或在活动 时肘关节 屈曲或前 臂不能旋 前 顺利完成 （16）肩关节前 屈举臂过头，肘 伸直，前臂中立 位 开始时肘关 节屈曲或肩 关节发生外 展 肩屈曲中 途、肘关 节屈曲、 肩关节外 展 顺利完成 （17）肩屈曲30 度90度，肘伸 直，前臂旋前旋 后 前臂旋前旋 后完全不能 进行或

17、肩肘 位不正确 肩、肘位 置正确， 基本上能 完成旋前 旋后 顺利完成 2020/4/11 6 反射亢进反射亢进 （18）检查肱二 头肌、肱三头肌 和指屈肌三种反 射 至少23个 反射明显亢 进 一个反射 明显亢进 或至少二 个反射活 跃 活跃反射1个， 且无反射亢进 7 腕稳定性 （19）肩0度， 肘屈90度时，腕 背屈 不能背屈腕 关节达15度 可完成腕 背屈，但 不能抗拒 阻力 施加轻微阻力 仍可保持腕背 屈 （20）肩0度， 肘屈90度，腕屈 伸 不能随意屈 伸 不能在全 关节范围 内主动活 动腕关节 能平滑地不停 顿地进行 2020/4/11 0分1分2分 月 日 月 日 月 日 8

18、 8肘伸直，肩前屈 3030度时 （21）腕背屈 不能背屈腕 关节达15度 可完成腕背屈， 但不能抗拒阻 力 施加轻微阻 力仍可保持 腕背屈 （22）腕屈伸 不能随意屈 伸 不能在全关节 范围内主动活 动腕关节 能平滑地不 停顿地进行 （23）腕环形 运动 不能进行 活动费力或不 完全 正常完成 2020/4/11 9手指 （24）集团屈 曲 不能屈曲能屈曲但不充 分 能完全主动 屈曲 （25）集团伸 展 不能伸展能放松主动屈 曲的手指 能完全主动 伸展 （26）钩状抓 握 不能保持要 求位置 握力微弱能够抵抗相 当大的阻力 （27）侧捏不能进行能用拇指捏住 一张纸，但不 能抵抗拉力 可牢牢捏

19、住 纸 （28）对捏 （拇食指可挟 住一根铅笔） 完全不能捏力微弱能抵抗相当 的阻力 （29）圆柱状 抓握 同（26）同（26）同（26） （30）球形抓 握 同上同上同上 2020/4/11 下肢 仰卧位 1 有无反射活动 （1）跟腱反射无反射活动有反射活动 （2）膝腱反射同上同上 2 屈肌协同运动 （3）髋关节屈 曲 不能进行部分进行充分进行 （4）膝关节屈 曲 同上同上同上 （5）踝关节背 屈 同上同上同上 2020/4/11 3 伸肌协同运动伸肌协同运动 （6）髋关节伸 展 没有运动微弱运动几乎与对侧 相同 （7）髋关节内 收 同上同上同上 （8）膝关节伸 展 同上同上同上 （9）踝关

20、节跖 屈 同上同上同上 2020/4/11 坐位 4 伴有协同运动的活动 （10）膝关 节屈曲 无主动运动 膝关节能从微伸 位屈曲，但屈曲 90度 （11）踝关节 背屈 不能主动背 屈 主动背屈不完全正常背屈 站位 5 脱离协同运动的活动 （12）膝关 节屈曲 在髋关节伸 展位时不能 屈膝 髋关节0度时膝关 节能屈曲，但 90 度，或进行时髋 关节屈曲 能自如运 动 （13）踝关 节背屈 不能主动活 动 能部分背屈 能充分背 屈 2020/4/11 仰卧仰卧 6 反射亢进 （14）查跟腱、 膝和膝屈肌三 种反射 23个明显 亢进 1个反射亢进或至 少2个反射活跃 活跃的反 射1个且 无反射亢

21、进 7 协调能力和速度（跟 -膝-胫试验，快速连续作5次） （15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤 （16）辨距障 碍 明显不规则 的辨距障碍 轻度规则的辨距障 碍 无辨距障 碍 （17）速度比健侧长6秒比健侧长25秒比健侧长2 秒 2020/4/11 日常生活能力评估 ? 1.ADL Barthel 指数 ? 2.FIM（Functional independent measurement) 功能独立性评定 包括6个方面：自我护理，大小便控制， 体位转移，行走，交流和社会认知等 2020/4/11 生活质量和心理评估 ? WHO QOL100 （简明健康状况调查表） ? SDS（抑郁量表）and

22、 SAS （焦虑量表） 2020/4/11 位置觉位置觉 ?握住病人大脚趾的两侧，并上下活动. ?分别演示上、下的位置 ? 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其 判断上或下。 评定后确定康复目标 ? 由康复治疗小组共同制定 ? 近期：执行康复开始一个月内达到的目 标 ? 远期：治疗三个月以后达到的目标 ? 达到：完全达到、部分达到、回归社会、 回归家庭 ? 每月至少一次评定会议 中风偏瘫本质及恢复过程 过去认为：中枢性瘫痪 痉挛性瘫痪 周围性瘫痪弛缓性瘫痪 两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗 ? ： Brunnstrom （1970s） 中枢性瘫痪质的变化 周围性瘫痪量的变化 五、康复治疗

23、 ? 根据BRUNNSTROM分期进行康复治疗 ? 运用现代康复治疗技术: 运动疗法， 作业疗法，物理因子疗法，言语 疗法，心理疗法，康复工程，中 医疗法。 ? 视频 脑卒中康复的基本条件 ? 专业人员组成 康复医师、康复护士、治疗士（包括理学 治疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理 治疗士、社会工作者）等专业人员 ? 病房设置病房设置 空间大小 便利设施 一、运动功能的康复 ? 急性期（早期卧床期）康复 正确的卧位姿势 床上坐位 维持关节活动度的训练 正确的椅子及轮椅上的坐姿 转移动作训练 上肢自我主动辅助训练 活动肩胛骨 运动功能的康复 ? 恢复期康复 上

24、肢功能训练 ：PT 与OT相结合 下肢功能训练 ：主要以改善步态为主。 痉挛的康复 ? 药物治疗 ： 中枢性抗痉挛药:巴露芬 周围性抗痉挛药:硝苯呋海因 ? 运动疗法 ? 物理疗法 ? 生物反馈治疗 ? 痉挛肌神经干阻滞法 ? 支具治疗 ? 手术治疗 ? 肉毒毒素局部注射法 二、感觉障碍的康复治疗 ? 建立感觉-运动训练一体化的概念 ? 上肢运动感觉机能的训练 ：感觉再教育 ? 患侧上肢负重训练 感觉障碍的康复 ? 纠正异常肌紧张、抑制异常姿势和病理 性运动模式。施加感觉刺激时，防治加 重痉挛。 ? 感觉障碍的训练：在运动功能训练时施 加感觉输入、负重训练、深感觉障碍训 练 ? 四、失语症的康

25、复 ? 五、构音障碍的康复 ? 六、吞咽障碍的康复 ? 七、认知障碍的康复 ? 八、注意障碍的康复 ? 九、泌尿功能障碍的康复 失语症的康复 典 型 失 语 类 型 和 特 征 评价方面Broca失语Wernicke失语传导性失语命名性失语完全性失 语 谈话非流畅电报式语 言 流畅、混乱语、错语流畅、错语流畅、回避非流畅或 沉默 命名障碍障碍、有错语有个体差、不确定障碍障碍 听理解几乎保留严重障碍保留保留障碍 复述障碍障碍障碍保留障碍 阅读理解障碍障碍有个体差、不确定保留障碍 书写障碍障碍有个体差、不确定保留障碍 合并症状右半身麻痹及感 觉障碍、右上肢 失用抑郁症状 除视觉异常外几乎无 其它症

26、状 有时无其它症状、 有时双侧失用、右 半侧麻痹、右半身 感觉障碍、右偏盲 多数无肢体 障碍、右偏 盲 右侧偏瘫、 右半身感 觉障碍 定位左额叶颞上回或顶叶下部左颞叶或左顶叶有个体差、 不确定 左额、颞、 顶叶结合 语言训练原理语言训练原理 构音障碍的康复 ? 代偿性技术 ： 发音训练 克服鼻音化训练 克服鼻音化训练 韵律训练 ? 交流板沟通治疗 ? 电子交流盘治疗 ? 手术治疗 吞咽障碍的康复 ? 功能恢复性训练 直接训练 间接训练 ? 代偿性训练 体位调整 特殊吞咽手法 ? 饮食状态的矫正 ? 非经口进食的管理：鼻胃管、咽造瘘、 食管造瘘、胃空肠造瘘 ? 药物治疗 ? 手术治疗 泌尿功能障碍的康复 临床发现膀胱功能障碍 残余尿 50ml 逼尿肌正常 或反射高 逼尿肌低反 射性 尿道出口 阻塞 定时小便程序 监测残余尿量 间歇性 导尿 泌尿科处 理 测量残余 尿量 六、脑卒中并发症康复 ? 废用综合症 ? 过用综合症 ? 误用综合征 ? 肩关节半脱位 ? 肩手综合征 废用综合征（dis