医疗机构集中整顿工作检查细则表

1、附件1：2013基层医疗机构集中整顿工作实施方案督导检查细则（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）检查项目 内 容方 法结 果依法执业依法取得医疗机构执业许可证并定期校验机构名称、科室名称规范按照核定科目开展诊疗活动核查医疗机构执业许可证及校验记录核查医疗机构及科室名称核查有无超范围执业医务人员具备合法执业资格，医务人员按注册的执业地点和执业范围开展诊疗活动 会诊活动符合规定科室出租承包核查医务人员执业资格核查院外会诊手续核查有无出租承包现象医院管理医院岗位职责、规章制度建设情况查看制度规章等文书医疗质量管理制度建设情况查看质量控制管理记录虚假非法医疗广告和群众投诉查看记录医疗文书 门诊日志完整抽查

2、近三个月门诊日志10份并检查是否完整病历管理符合医疗机构病历管理规定要求抽查近三个月门诊病历10份，住院病历5份，并对病历质量进行评价放射诊疗管理 依法取得放射诊疗许可证；设施设备符合放射诊疗管理规定；按许可范围开展诊疗活动；放射人员持有放射人员工作证检查机构、科室和从业人员的资质核查有无超范围执业放射人员佩戴个人剂量计、安全防护装置和个人防护用品；为受检者准备防护用品检查放射人员的个人防护措施检查受检者的防护措施药物管理处方格式符合处方管理办法要求规范开具处方抽查近3月的20张门诊处方，检查处方格式及书写是否规范，核查开具处方人员资质医疗机构医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用管理办法落实

3、情况检查药事管理及药物治疗学组建立及工作开展情况检查处方审核、调剂、核对及发药制度执行情况检查抗菌药物及基本药物管理制度落实情况检查激素类、麻醉类、精神类、毒性及放射性药品使用及管理情况合理用药的情况抽查近3月门诊病历30份，住院病历15份并分别计算门诊及住院处方合格率门诊处方合格率 %住院处方合格率 %药房的人员和设置检查人员及配置（药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8%）药品不良反应管理查看药品不良反应登记情况传染病报告制度建立传染病分检、诊断、报告和登记制度；门诊、检验科室、放射科按传染病登记本和报告流程及疫情报告卡等要求进行登记；是否有传染病迟报、漏报、瞒报等情况。检查制

4、度建立落实情况，检查传染病报告登记及报告情况迟报 例，漏报 例，瞒报 例消毒器械和一次性使用医疗器械的管理用于清洗、消毒或灭菌用途及与之相配套的器械或装置证件齐全抽取近2年所购买的消毒器械应依法取得并定期校验医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营企业许可证、医疗器械注册证以及消毒产品生产企业卫生许可证、消毒药剂和消毒器械卫生许可批件或相应的证件要求医疗器械生产企业许可证（ ）医疗器械经营企业许可证（ ） 医疗器械注册证（ ） 消毒产品生产企业卫生许可证（ ）消毒药剂和消毒器械卫生许可批件（ ）其他：手术刀、缝针、导管、注射器、留置针、手套、口罩等用于诊疗或与个人防护相关的器械的证件齐全抽取医院近

5、2年所购买的一次性使用医疗器械4种，并根据医疗器械监督管理条例要求，审核工商营业执照、医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营企业许可证、医疗器械产品注册证及其附件、原厂授权书、销售人员的身份证工商营业执照（ ） 医疗器械生产企业许可证（ ） 医疗器械经营企业许可证（ ） 医疗器械产品注册证及其附件、原厂授权书、销售人员的身份证（ ）医用耗材的品名、规格、金额、数量、批号、包装、有效期等符合规定检查医用耗材登记记录及相关检测报告，并核对生产厂家、供货商资质、医疗器械注册证、合格证以及生产批次的无菌医疗用品检测报告一次性医疗用品无重复使用检查一次性医疗用品采购和使用收费情况重点部门的管理（手术室、透

6、析室、口腔科、产房、消毒供应室及注射室等）查看部门和无菌物品管理情况重点环节管理（清洗、消毒、灭菌等）查看检测登记医疗废物管理垃圾分类防渗放置，锐器防入耐刺容器，杜绝流失隐患检查医疗废物分类处理情况垃圾密封运送，避免环境污染检查运送流程和通道垃圾房设置明显警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒检查各项标识设置情况医疗废物统一回收并进行无害化处理检查医疗废物处理记录情况诊疗技术、手术管理开展相关诊疗技术、手术情况严格执行手术分级管理制度检查近2年诊疗项目和手术开展情况，重点检查有无不适宜在基层医疗机构开展的诊疗技术和手术人员配备情况人员学历、职称、年龄构成、收入情

7、况、人员培训情况（预先准备学历证书、继续教育证及职称证等备抽查）检查近2年医疗机构人员相关基本情况参加培训情况设施设备机构的设施设备与实际开展工作相符合查看设施设备情况对所属下级医疗机构监管情况乡镇卫生院（社区卫生服务中心）指导、管理所属下级村卫生室（社区卫生服务站）情况检查相关工作（指导、管理、会诊等）开展情况2013基层医疗机构集中整顿工作实施方案督导检查细则（社区卫生服务站、村卫生室、医务室、诊所及门诊部）检查项目内容方法结果依法执业依法取得医疗机构执业许可证并定期校验按照核定科目开展诊疗活动核查医疗机构执业许可证及校验记录核查有无超范围执业医务人员具备合法执业资格，医务人员按注册的执业

8、地点和执业范围开展诊疗活动 会诊活动符合规定核查医务人员执业资格核查院外会诊手续诊疗管理开展相关诊疗技术检查近2年开展诊疗技术情况接受上级医疗机构指导情况接受乡镇卫生院（社区卫生服务中心）指导、管理检查相关工作（指导、管理、会诊等）开展情况人员配备情况人员学历、职称、年龄构成、收入情况、人员培训情况检查近2年医疗机构人员相关基本情况参加培训情况医疗文书门诊日志完整,病历管理符合医疗机构病历管理规定要求抽查近三个月门诊病历20份，并对病历质量进行评价药物使用和管理情况开具处方符合处方管理办法的要求合理用药落实情况抽查近3月的20张门诊处方，门诊病例10份，检查处方格式及书写是否规范，核查开具处方人员资质，对其质量进行评价传染病报告制度按要求建立传染病分检、诊断、报告和登记制度 检查制度建立执行情况，有无迟报、漏报、瞒报等情况消毒器械和一次性使用医疗器械的管理核对其品名、规格、金额、数量、批号、包装、有效期，核对生产厂家及供货商资质