儿科急救患儿护理课件

1、 第十九章 儿科急救患儿的护理 Caring for Children with Critical Illness 小儿惊厥 惊厥是指由于神经细胞异常 放电引起全身或局部肌群发生不 自主的强直性或阵挛性收缩，同 时伴有意识障碍的一种神经系统 功能暂时紊乱的状态。 惊 厥 颅内 感染 颅内 疾病 颅外 疾病 颅外 感染 病 因 颅内感染 脑膜炎、脑炎 脑脓肿等 颅外感染 高热惊厥 中毒性脑病 感染性 疾病 病 因 颅内疾病 原发性癫痫 占位疾病 损伤等 颅外疾病 代谢性 心、肾疾病 中毒等 非感染 性疾病 病 因 询问有无引起惊厥的相 关病史如出生史、喂养史、感 染及传染病史、中毒史、既往 发作

2、史、家族史等，此次诱发 的原因。 【护理评估】 （一）健康史 1抽搐 ?典型表现 ?惊厥持续状态 ?新生儿及小婴儿 （二）身体状况 【护理评估】 患儿全身或局 部肌群出现不随意 的收缩，呈强直性 或阵挛性，眼球上 翻、凝视或斜视， 多伴有意识障碍， 持续数秒至数分钟。 发作持续 超过30分钟或2 次发作间歇期 意识不能恢复 者。 惊厥表现 不典型。 惊厥表现_标清.flv 2其他状况 ?机体受伤 ?窒息 ?缺氧 ?大小便失禁 【护理评估】 （二）身体状况 抽搐时可造成 机体舌体咬伤、手 心、腋下等处皮肤 损伤；也可摔伤或 抽搐时约束肢体不 当造成骨折或脱臼 及各种意外如烧伤、 溺水等。 部分患

3、儿可因 呼吸肌、喉肌痉 挛或呼吸道阻塞 而发生窒息。 抽搐持续时 间长者可因氧消 耗增多而造成机 体缺氧。 发作时由 于神经系统功 能紊乱可出现 大小便失禁等。 ? 多发于6个月至3岁小儿，多见 于体质较好的男性患儿。 ? 多发生于体温上升期。 ? 发作时间短，多不超过10分钟， 发作后短暂嗜睡。 ? 不伴神经系统异常体征，发作 1周后脑电图无异常。 ? 在一次病程中多只有一次发作， 但有反复发作倾向。 热性惊厥的特点 （三）心理-社会状况 ?年长儿 在醒来时可产生失控感、自卑、 恐惧等心理，担心再次发作而长 时间处于紧张状态。 【护理评估】 ?家长 ?恐惧：常有错误的处理方式 ?焦虑：因担心

4、再发作面盲目求医 ?过度呵护：使患儿养成不良性格 【护理评估】 （三）心理-社会状况 （四）辅助检查 根据病史及体检结果选择： 脑电图，颅脑超检查，颅脑CT检 查，磁共振成像，血、尿、便常规检 查，血生化检查，脑脊液检查，眼底 检查等。 【护理评估】 （五）急救要点 ?针刺人中、百会、合谷等穴止惊 （缺乏急救药品时）； ?可按医嘱应用止惊药物：首选地西 泮，其次是苯妥英钠、苯巴比妥、 10水合氯醛等（有条件者） 。 【护理评估】 【急救护理】 惊厥 急救护理 就地抢救 保持呼吸 道通畅 防止受伤 防治 脑水肿 缓解 心理压力 健康指导 不要搬运，避免 对患儿的一切刺激， 保持安静，切勿大声 喊

5、叫或摇晃患儿。 【急救护理】 就地抢救 ? 立即松解衣扣； ? 将舌轻轻向外牵拉； ? 去枕仰卧头偏向一侧； ? 清理呼吸道和口腔内容物； ? 备好吸痰器和急救药品。 【急救护理】 保持呼吸 道通畅 ?防止外伤：将患儿周围的物品移开；在 床栏杆处放置棉垫； ?防止骨折或脱臼：切勿用力强行牵拉或 按压患儿肢体； ?防止皮肤磨擦受损：在患儿的手中或腋 下垫上纱布； ?防止舌咬伤：用纱布包裹压舌板置于患 儿上下磨牙之间。 【急救护理】 防止受伤 惊厥较重或持续时间较长者 ? 应按医嘱给予止惊药物； ? 吸氧； ? 密切观察生命体征，详细记录，发现 异常及时通知医生； ? 出现脑水肿者按医嘱用脱水剂。

6、 【急救护理】 防治脑水肿 对年长患儿 在发作后尽量将其安置在单 人房间，醒来时会感觉到隐私 被保护，避免失控感及自卑心 理的产生。 【急救护理】 缓解 心理压力 对家长 ?介绍患儿的病情、预后估计及影响因 素，说明家长应采取的正确处理方法。 ?指导正确对待患儿，防止因过度呵护。 【急救护理】 缓解 心理压力 对社区 广泛开展宣传教育，消 除患儿、家长及周边人群对 惊厥的一些错误认识。 【急救护理】 缓解 心理压力 ? 向患儿家长讲解惊厥急救处理方法，指导 家长待发作缓解后再迅速将患儿送往医院 查明原因； ? 向患儿及家长介绍避免受伤的有关知识； ? 向患儿及家长介绍预防再发的有关知识， 如高

7、热惊厥和癫痫的预防； ? 指导家长观察后遗症。 【急救护理】 健康指导 婴儿惊厥的处理方法 婴幼儿急救措施 育儿 知识_标清.flv 儿童心肺复苏 1 2 3 4 心肺复苏定义 小儿心跳呼吸骤停的原因 心跳呼吸停止的诊断标准 心肺复苏技术 儿 童 心 肺 复 苏 教 学 内 容 儿 童 心 肺 复 苏 【心肺复苏定义】 (cardiopulmonary resuscitation,CPR) 指采用急救医学手段恢复已中 断的呼吸及循环功能，是急救技术 中最重要而关键的抢救措施。 儿 童 心 肺 复 苏 ? 1956年，Zoll等成功实施了第一例电击除颤和心脏起搏术。 ? 1958年，Peter

8、Safar 提出了口对口吹气式人工呼吸。 ? 1960年，Kowenhoven提出了封闭式胸外心脏按压。 ? 1966年， 在第一届全美复苏会议上，制定了第一个心肺 复苏(CPR)标准。 ? 1985年，在第四届全美复苏会议上，诞生了心肺脑复苏 (CPCR)的标准。 【心肺复苏历史】 儿 童 心 肺 复 苏 【心肺复苏历史】 ? 2000年，美国心脏协会颁布了国际心肺复苏 与心血管急救（CPR/ECC）指南2000。 ? 2005年，美国心脏协会和国际复苏联合协会对 指南2000 作了修改，颁布了指南2005 。 ? 2010年，美国心脏协会和国际复苏联合协会对 指南2005 作了修改，颁布了

9、指南2010 。 儿 童 心 肺 复 苏 1960年： 现代心肺复苏术诞生 儿 童 心 肺 复 苏 1960年： 现代心肺复苏术诞生 儿 童 心 肺 复 苏 【心跳呼吸骤停的原因】 突发意外事件：溺水 电击伤 自缢 严重创伤等 严重系统疾病：心血管系统 呼吸系统 神经系统 其它系统 儿 童 心 肺 复 苏 【心搏呼吸骤停的原因】 3. 各种原因引起的休克、严重的酸中毒、 电解质紊乱等 4. 各种原因引起的中毒。 5. 手术及其他临床诊疗技术操作中的意外 事件，如心包或胸腔穿刺、心导管检查、 心脑血管造影、气管插管等，尤较常见 于胸内手术过程中。麻醉意外。 儿 童 心 肺 复 苏 ? 15秒钟

10、意识丧失 ? 30秒钟 呼吸停止 ? 30-60秒 瞳孔散大 ? 4 分钟 糖无氧代谢停止 ? 5 分钟 脑内ATP枯竭，能量代谢停止 ? 4-6分钟 脑神经元可发生不可逆病理改变 【心跳骤停后机体变化】 儿 童 心 肺 复 苏 【心跳呼吸停止临床表现及诊断】 1.突然意识丧失、昏迷 2. 呼吸骤止或抽泣样呼吸 停止 3. 大动脉搏动消失 4. 心音消失及心动过缓 5. 双侧瞳孔散大 6. 心电图见等电位线、室颤、心电机械分离 7. 四肢抽搐（可有可无） 8. 大小便失禁（60s后出现） 儿 童 心 肺 复 苏 【心肺复苏技术】 基础生命支持（basic life support, BLS)此

11、阶段的主要任务 是支持基本生命活动。包括通畅气道，建立有效的人工呼吸 和人工循环。 高级生命支持（advanced life support, ALS)此阶段的主要 任务是维持生命活动，使用药物和电技术，争取恢复自主呼 吸和心律，为脑复苏提供良好的基础。 持续生命支持（persistent life support, PLS)此阶段的主要 目的是提高生命质量，促进脑复苏和治疗原发病及并发症。 儿 童 心 肺 复 苏 （一）确定病人是否心跳骤停 （二）呼叫求助 （三）安置病人 （四）保持呼吸道通畅 （五）人工呼吸 （六）建立人工循环 【基础生命支持】 儿 童 心 肺 复 苏 （一）开放气道与通气

12、支持 （二）人工循环 （三）心电监护 （四）电除颤与电复律 （五）药物治疗 【高级生命支持】 儿 童 心 肺 复 苏 【持续生命支持】 （一）维持良好的呼吸功能 （二）确保循环功能 （三）防治肾功能衰竭 （四）脑复苏 儿 童 心 肺 复 苏 【心肺复苏程序】 A. 保持呼吸道通畅 (Airway,A) B. 建立人工呼吸 (Breathing,B) C. 建立人工循环 (Circulation,C) D. 药物治疗 (Drugs,D) E. 电除颤与电复律 (Electricity,E) 儿 童 心 肺 复 苏 【心肺复苏程序】 2010年指南 儿 童 心 肺 复 苏 A.保持呼吸道通畅(Ai

13、rway) ? 清除气道内的分泌物、异物或呕吐物 ? 无颈椎外伤：仰头提颏法 ? 有颈椎外伤：托颌法 ? 放置口咽导管 开放气道是基本生命支持最重要的内容 儿 童 心 肺 复 苏 【开放气道：仰头提颏法】 2 fingers on “boney part of chin, other hand pushing forehead back. 儿 童 心 肺 复 苏 【开放气道：仰头提颏法】 儿 童 心 肺 复 苏 【开放气道：托颌法】 托颌法：头颈部外伤时用 儿 童 心 肺 复 苏 【开放气道：口咽导管】 儿 童 心 肺 复 苏 B. 建立人工呼吸 (Breathing) ? 口对口（鼻）人工呼

14、吸 ? 复苏气囊 ? 机械通气 指针：无自主呼吸或为无效喘息 儿 童 心 肺 复 苏 ? 方法：婴儿（口对口鼻） 儿童（口对口） ? 频率：单人30:2 双人15:2 ? 有效：患儿胸廓抬起 ? 缺点：吸入氧浓度较低，术者易疲劳 【口对口（鼻）人工呼吸】 适用于现场急救 儿 童 心 肺 复 苏 【口对口（鼻）人工呼吸】 适用于现场急救 口对口人工呼吸 口对口鼻人工呼吸 儿 童 心 肺 复 苏 【复苏气囊】 ? 自膨胀气囊 ? 有压力限制活瓣 ? 无储氧装置：提供30-40%氧浓度 有储氧装置：提供60-95%氧浓度 儿 童 心 肺 复 苏 儿 童 心 肺 复 苏 【复苏气囊】 ? 按压/通气比

15、例： 1岁以内（34:1） 18 岁 （5:1 ） 8 岁以上（15:2） ? 挤压气囊时，压力不可过大，约挤压 呼吸囊的1/31/2为宜。 儿 童 心 肺 复 苏 【复苏气囊】 注意: : 选择大小合适的气囊和面罩 儿 童 心 肺 复 苏 【机械通气】 什么时候需要气管插管，机械通气？ ? 当需要持久通气时 ? 当面罩吸氧不能提供足够通气时 儿 童 心 肺 复 苏 ?指针 ?部位 ?手法 ?幅度 ?速率 ?按压/通气比例 ?注意事项 ?有效指针 C. 建立人工循环 (Circulation) 胸 外 心 脏 按 压 儿 童 心 肺 复 苏 ? 心跳停止 ? 新生儿：脉搏60次分 ? 婴儿或儿

16、童：脉搏 60次分，伴灌注不良 【胸外心脏按压：指针】 儿 童 心 肺 复 苏 ? 1岁以下：两乳头连线中点下 ? 1岁以上：在胸骨中下 1/3交界处 【胸外心脏按压：部位】 【胸外心脏按压:部位】 儿 童 心 肺 复 苏 1岁以下按压部位：两：两乳头连线中点下 儿 童 心 肺 复 苏 1岁以上按压部位：胸骨中下1/3交界处 【胸外心脏按压:部位】 儿 童 心 肺 复 苏 ? 1岁以下：双指按压法、双拇指按压法 ? 1-8岁：单掌按压法 ? 8岁以上：双掌按压法 【胸外心脏按压：手法】 儿 童 心 肺 复 苏 双指按压法：适用于新生儿、小婴儿 【胸外心脏按压:手法】 儿 童 心 肺 复 苏 【

17、胸外心脏按压:手法】 双指按压法：复苏者一手置于患儿后背，另一 手食指和中指置于两乳头连线水平，向后背按 压。注意消除死腔 。 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:手法】 双拇指按压法：用于新生儿、婴儿 儿 童 心 肺 复 苏 单掌按压法：适用于1-8岁 【胸外心脏按压:手法】 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:手法】 双掌按压法：适用于8岁以上 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:幅度】 ? 2005年指南： 大约为胸部前后径的三分之一或二分之一 ? 2010年指南： 至少为胸部前后径的三分之一， 婴儿大约4cm，儿童大约5cm。 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:速率】

18、 ? 2005年指南： 不分年龄，约为每分钟 100次 ? 2010年指南： 不分年龄，每分钟至少100次 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:按压/通气比率】 2010年指南： ? 置入高级气道前，单人 30:2，双人15:2 ? 置入高级气道后，每分钟 8-10次人工呼吸？ 2005年指南： ? 置入高级气道前，单人 30:2，双人15:2 ? 置入高级气道后，每分钟 8-10次人工呼吸？ 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:正确与错误姿势】 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压:正确与错误手法】 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压：注意事项】 ? 患儿身下是硬质材料 ? 动

19、作不能用力过猛，以防肋骨骨折， 心包出血、气胸、肝脏破裂。 ? 心脏按压的效应以能扪及颈动脉或 股动脉搏动，收缩压达 60mmHg为度。 ? 心脏按压同时做有效的人工呼吸。 儿 童 心 肺 复 苏 【高质量胸外心脏按压】 ?按压速率：至少为每分钟 100次 ?按压深度：至少为胸部前后径的三分之一 ?胸廓回弹：保证每次按压后胸廓回弹 ?按压中断：尽可能减少胸外按压中断， 中断时间控制在10秒内。 ?避免过度通气。 儿 童 心 肺 复 苏 保证每次按压后胸廓回弹 【高质量胸外心脏按压】 儿 童 心 肺 复 苏 【胸外心脏按压：有效指征】 ?按压时可触及动脉搏动 ?扩大的瞳孔缩小，光反射恢复 ?口唇

20、、甲床颜色好转 ?肌张力增强或有不自主运动 ?出现自主呼吸 儿 童 心 肺 复 苏 D.药物治疗 (Drugs) ?肾上腺素 ?阿托品 ?洛贝林 ?碳酸氢钠 ?利多卡因 ?血管活性药物 儿 童 心 肺 复 苏 肾上腺素 ? 适应症：心跳骤停、心动过缓 首选 ? 用法： 0.01mg/kg,iv，-分钟可重复使用 注意：新生儿心肺复苏时大剂量肾上腺素 使颅内出血的危险性增加。 儿 童 心 肺 复 苏 ? 适应症：心动过缓时用 ? 用法： 每次0.01-0.1mg/kg 5分钟后可重复使用 阿托品 儿 童 心 肺 复 苏 ? 适应症：本品主要用于各种原因引起的中 枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒

21、息，一 氧化碳、阿片中毒等。 ? 用法：静脉注射，小儿一次 0.3-3mg，必要 时每隔30分钟可重复使用。 洛贝林 儿 童 心 肺 复 苏 碳酸氢钠 ?适应症： 较长时间心跳停搏患儿 高钾血症所致心脏停搏 重度酸中毒 ?用法： 根据血气分析结果而定 儿 童 心 肺 复 苏 利多卡因 ? 适应症：室颤、室速 ? 用法：1mg/kg 1mg/kg 静推， 5-10 min后可重复, 病情 稳定后按20-50g/ ( kg.min) 速度静脉滴注维持。 儿 童 心 肺 复 苏 血管活性药物 药物：多巴胺，多巴酚丁胺 ? 适应症：复苏后心功能不全者 ? 用法： 5ug/kg/min 5ug/kg/m

22、in 静脉维持 儿 童 心 肺 复 苏 其它药物 ?纳洛酮：用于阿片类药物中毒 ?钙剂： 不建议使用，仅用于确诊的低钙血症、 高钾、高镁血症、钙通道阻滞剂过量。 儿 童 心 肺 复 苏 E. 电除颤与电复律 (Electricity) 有除颤心律表现者（ 如室颤、室速）应首 选除颤。 ? 适应症：复苏过程中出现室颤、室速、室上速 ? 剂量： 第一次除颤：Jkg 第二次除颤：J/kg 儿 童 心 肺 复 苏 【停止心肺复苏的指征】 ? 经过30分钟的CPR，无任何反应，可考虑终止 复苏。临床上凡证实为脑死亡者应停止抢救。 ? 须注意某些药物可能影响患儿意识状态使患 儿瞳孔扩大；而过度换气又可抑制

23、患儿自主呼吸。 ? 只要患儿心脏对各种刺激包括药物尚有反应 （如阿托品），心脏按压至少应持续 1小时以上。 儿 童 心 肺 复 苏 【心肺复苏:争分夺秒】 每延误一分钟抢救成功率降低 10% ? 心搏骤停1分钟内实施-CPR成功率90% ? 心搏骤停4分钟内实施-CPR成功率约60% ? 心搏骤停6分钟内实施-CPR成功率约40% ? 心搏骤停8分钟内实施-CPR成功率约20% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” ? 心搏骤停10分钟后实施-CPR成功率几乎为0 ? 复苏后的监测与护理 ?循环系统的监护循环系统的监护 每15分钟测脉搏、血压和心率一次直至 这些指标平稳。密切观察皮肤、口唇的颜色， 四肢的温度，指（趾）甲的颜色及静脉充盈 等末梢循环情况。 ? 复苏后的监测与护理 ?呼吸系统监护 加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。定时翻 身、拍背、湿化气道、排痰，按医嘱应用抗生素， 防止肺部感染的发生。 应用呼吸机者应注意：根据