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1、水利水电工程 重要隐蔽工程验收签证 （编号： 03） 单位工程名称：南郑县 2013 年中央财政小型农田水利重点 县建设项目施工 I 标 合 同 编 号： NZXS-2013-1 分部工程名称： 拦河坝工程 隐蔽工程名称：坝基开挖工程 施 工 单 位：榆林市志明建筑有限责任公司 监 理 机 构：陕西江龙工程项目管理有限公司南郑县 201 年小水重点县工程项目监理部 2014 年 12 月 18 日 施工 日期 开工日期：年 月日 完工日期：年 月日 施工 经过 工程 内容 及主 要工 程量 （叙述该隐蔽工程的内容及工程量） 质量 事故 及缺 陷处 理 施工 单位 自检 结果 （叙述检测数据及比

2、照技术标准情况） 项目经理签字： 年 月日 监理 单位 复核 意见 （叙述检测部位及检测情况） （公章） 总监签字： 年 月日 建设 单位 复核 意见 （叙述现场复核情况） （公章） 代表签字： 年 月日 设计 单位 代表 复核 意见 （公章） 代表签字： 年 月日 验收 结论 （主要写联合验收后达成 致的结论，评定工程质量合格或 不合格，是否允许下一道工序的施工） 主持单位 负责人签字： 年 月日 存在 问题 及处 理意 见 （如果联合验收认为达不到技术标准和相关要求，必 须继续某项施工项目处理要写清） 负责人签字： 年 月曰 保留 意见 主要内容： 保留人签字： 年 月日 本隐 蔽工 程验

3、 收时 附件 目录 1. 砂石开挖单元工程质量评定表 2. 3. 4. 5. 本隐 蔽工 程草 图 （施 工单 位绘 制） （后附图） 南郑县2013年中央财政小型农田水利 重点县建设项目施工I标 拦河坝工程联合验基组成员签字表 验收组 姓名 工作单位 职务或职称 本人签字 组长 副组长 成员 成员 成员 成员 成员 成员 验收 时提 出的 存在 问题 处理 纪录 （施工单位实施情况说明） 项目经理签字： 年 月曰 （工程监理见证意见） 监理工程师签字： 年 月曰 质量 监督 机构 复检 签证 意见 监督员签字： 年 月曰 水利水电工程 重要隐蔽工程质量检验表 编号：01 单位工程名称 南郑县2013年小水1标 分部工程名称 拦河坝 单元工程名称 隐蔽工程名称 坝基开挖工程 完工日期 年 月曰 检验日期 年 月日 隐蔽工程内容 及部位、工程量 存在问题 及 处理意见 检验结论 施工单位自检意见 监理单位复检意见 建设单位复检意见 设计单位复检意见 负责人签字： 参验人签字： 参验人签字： 参验人签字：

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