静脉溶栓出血病因分析

1、静脉溶栓出血病因分析 静脉溶栓出血病因分析 姓名： 张XX 性别： 男 67岁 民族： 汉族 籍贯： 河南省郑州市 一般情况一般情况 2 静脉溶栓出血病因分析 主诉主诉 主主 诉诉:言语不利伴右侧肢体无力140分钟。 3 静脉溶栓出血病因分析 家属诉140分钟前（2017.08.06 .7:30）患者晨起买菜 后于家中突发言语不能，伴口角歪斜，右侧流涎，双眼 左侧凝视，行走右侧偏斜，休息后症状未见明显缓解， 无意识障碍，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无饮水呛咳， 无肢体抽搐，为求诊治，家人急送至本院，发病以来， 患者神志清，二便未排，体重无明显变化。 现病史现病史 4 静脉溶栓出血病因分析 既往史

2、既往史:“高血压”病史10年余，最高190/110mmHg， 未规律用药，血压控制不详；“心房颤动”病史10年 余，未服用“抗凝药物”治疗，2016年因“冠心病、心 绞痛”于“郑州大学第一附属医院”行“冠状动脉支架植 入术”，目前应用“阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀、倍 他乐克、螺内酯”治疗；发现“糖耐量受损”1年余， 饮食控制，血糖控制欠佳；否认“乙肝、结核”病史， 否认外伤史，否认药物食物过敏史。 个人史、婚育史、月经史、家族史无明显异常。个人史、婚育史、月经史、家族史无明显异常。 既往史及其他既往史及其他 5 静脉溶栓出血病因分析 T:36.1 P:80次/分 R:19次/分 BP:135/

3、90mmHg ； 双肺呼吸音清，无明显干湿性罗音，心率平均92次/分， 律不齐，心音强弱不等，未闻及杂音。神志清，精神 差，运动性失语；双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等 圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻 唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，四肢肌张力正常， 左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力-级，右侧偏身感 觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。NIHSS 评分6；洼田饮水试验1级。 体格检查体格检查 6 静脉溶栓出血病因分析 lNIHSS评分评分6 6分分 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 111 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识

4、意识 凝视凝视 视野视野 面瘫面瘫 左上左上 右上右上 左下左下 右下右下 共济共济 感觉感觉 语言语言 构音构音 忽视忽视 0+0+0 +1 +0 +1 +0 +1 +0 +1 +0 +1 0+0+0 +1 +0 +1 +0 +1 +0 +1 +0 +1 +1 +0 +0+1 +0 +0 溶栓前评分溶栓前评分 7 静脉溶栓出血病因分析 1.定位诊断定位诊断：左侧大脑中动脉供血区：依据：运动性失 语，定位于左侧大脑半球额中回后部；右侧中枢性面舌 瘫，右侧肢体肌力5-级，右侧巴氏征阳性，定位左侧皮 质脊髓束及皮质核束；右侧偏身痛觉减退，定位于左侧 脊髓丘脑侧束丘脑上辐射传导通路；综合定位于左侧大

5、 脑中动脉供血区域。 2.定性诊断定性诊断：缺血性：老年男性，急性起病，既往有 “高血压、房颤、糖耐量异常”病史，主要表现为言语不 能伴口角歪斜，右侧肢体麻木无力，呈持续性，头颅 CT未见颅内出血，考虑缺血性脑血管病诊断 。 诊断依据诊断依据 8 静脉溶栓出血病因分析 1.脑梗死 心源性栓塞性？ 2.高血压3级 极高危组 3.心律失常 心房颤动 4.糖耐量受损 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 初步诊断初步诊断 9 静脉溶栓出血病因分析 头颅头颅CT检查检查 10 静脉溶栓出血病因分析 CT（08.06）： 1.双侧基底节区、右侧额叶腔隙性脑 梗塞；2.左侧筛窦少许炎症； 建议结

6、合临床必要时高 场MR检查；3.双肺CT平扫未见明显异常；4.主动脉 及冠状动脉硬化；5.符合男乳发育。 影像学检查报告影像学检查报告 11 静脉溶栓出血病因分析 实验室及心电图检查实验室及心电图检查 血常规：血小板142X109/L，余正常范围； 凝血四项：D二聚体5.27mg/L,余正常范围； 血糖（随机）：8.4mmol/L,糖化血红蛋白：6.8%； 同型半胱氨酸：17.7umol/L； 余实验室检查正常范围； 心电图：1.心房颤动心房颤动，平均心室率: 92次/分，2.前间壁 异常Q波(请结合临床)，3.ST-T轻度改变，4.建议动态 心电图检查。 12 静脉溶栓出血病因分析 07:3

7、0发病 09:50入院 10:15入科 无血液疾病、出血素质及凝血障 碍，近期无手术、外伤、活动性 内出血及抗凝剂使用史；查血常 规、随机血糖、凝血功能、肾功 能、电解质无明显异常，入院测 血压135/90mmHg； 患者家属知情同意 10:3011:30溶栓 体重88kg，79.2mg 阿替普酶7.92mg iv， 阿替普酶针71.28mg 静点;60min内滴完； 治疗计划治疗计划 13 静脉溶栓出血病因分析 患者溶栓后可发单音节词语，伸舌右偏明显改善，右侧 肢体无力明显好转；查体：神志清，精神差，运动性失 语；双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm， 对光反射灵敏，额纹对称，右

8、侧鼻唇沟浅，伸舌偏右， 咽反射正常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力级，右 侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。 NIHSS评分3分，洼田饮水试验1级。请介入科会诊，建 议患者完善血管相关检查，患者既往心脏留置金属支架， （咨询当时管床医师）无法行核磁共振检查，积极完善 头颈部64排CTA，继续观察病情变化。 溶栓后查体溶栓后查体 14 静脉溶栓出血病因分析 脑血管脑血管CTA检查检查 15 静脉溶栓出血病因分析 CTA （08.06） ：1.颈部动脉粥样硬化；2.双侧上颌窦及 筛窦少许炎症；建议结合临床。 16 静脉溶栓出血病因分析 患者右侧肢体力量明显下降，右侧感觉减退加重，言语

9、含糊；神经系统查体示:神志清，精神差，运动性失语， 双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹 对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，左侧肌 张力正常，右侧肌张力下降，左侧肢体肌力5级，右侧肢 体肌力2+级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右 侧巴氏征阳性；NIHSS评分12分。 08.06 18:20病情变化 17 静脉溶栓出血病因分析 08.06 18:20病情变化 18 静脉溶栓出血病因分析 头颅CT(08:06 18:38):1.左侧额顶叶团片状高密度影 ，右侧枕部颅骨内板下、纵裂池、双侧外侧裂池、额叶 、左侧额颞叶部分脑沟内高密度，结合考虑：出血、其 内部分造影剂滞留

10、，建议结合临床并复查。2.双侧基底 节区腔隙性脑梗塞；3.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱 髓鞘改变；4.左侧筛窦炎症； 建议结合临床必要时高 场MR检查。 19 静脉溶栓出血病因分析 08.07 09:50复查CT 20 静脉溶栓出血病因分析 头颅CT：1.左侧额颞顶叶脑出血，较前进展；2.双侧侧脑 室积血，较前新发；3.蛛网膜下腔出血，较前进展；4.双 侧基底节区腔隙性脑梗塞；5.双侧侧脑室旁低密度影，考 虑脱髓鞘改变；6.左侧筛窦炎症； 建议结合临床复查。 7.双肺背侧坠积性肺炎；8.双侧胸膜增厚；9.心脏体积增 大，冠脉支架术后，主动脉硬化；10.胆囊壁明显增厚， 建议腹部检查。 21 静

11、脉溶栓出血病因分析 患者嗜睡，神经外科会诊，诊断:脑出血破入侧脑室， 建议:患者血肿过多，中线偏移，建议手术，患者家属 商量后同意转科手术治疗。 08.08 转科手术治疗 22 静脉溶栓出血病因分析 08.08 11：04 术后复查CT 23 静脉溶栓出血病因分析 头颅CT：1.左侧额颞顶叶脑出血术后复查，范围较前增 大，其内积气；2.双侧侧脑室积血，较前相仿； 3.蛛 网膜下腔出血，较前相仿；4.双侧基底节区腔隙性脑梗 塞；5.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；6.左 侧筛窦炎症； 建议结合临床复查；7.颈部CT平扫未见 明显异常8.右肺背侧坠积性肺炎； 9.双侧胸膜增厚 ；10.心脏体

12、积增大，冠脉支架术后，主动脉硬化；11. 胆囊壁明显增厚，建议腹部检查。 24 静脉溶栓出血病因分析 发病发病入院入院入科入科开始溶栓开始溶栓溶栓结束溶栓结束发现出血发现出血转出手术转出手术 07:3007:3009:5009:501010：151510:3010:3011:3011:3018:2018:20 140mi140mi n n 165min165min 11:2011:20 180min180min 51h 50min51h 50min 患者病情过程时间节点患者病情过程时间节点 240min240min 10h 50min 10h 50min 08.08.08.08.08.06.0

13、8.06. 25 静脉溶栓出血病因分析 问题 1 1.OTT 180min, DNT 40min; 2.无溶栓禁忌症； 3.标准剂量阿替普酶； 怎么来预测出血可能的风险呢？ 溶栓后出现症状性脑出血 26 静脉溶栓出血病因分析27 静脉溶栓出血病因分析 溶栓后出血预测相关研究 1.MSS:Multicenter Stroke Survey; 2.HAT:Hemorrhage After Thrombolysis; 3.SEDAN:blood Sugar,Early infarct signs,(hyper)Dense cerebral artery sign,Age,NIH stroke sca

14、le; 4.GRASPS:Glucose at presentation,Race(asian),Sex(male),systolic blood Pressure at presentation,Severity of stroke at presentation(NIH Stroke scale); 5.SITS-MOST:Safe implementation of Thrombolysis in Stroke- Monitoring Study; 6.SPAN:Stroke Prognostication using Age and NIH Stroke Scale; 28 静脉溶栓出

15、血病因分析29 静脉溶栓出血病因分析30 静脉溶栓出血病因分析31 静脉溶栓出血病因分析32 静脉溶栓出血病因分析 所有SEDAN 评分的参数 和房颤对于 症状性脑出 血能做出明 显的预测。 33 静脉溶栓出血病因分析 国内相关报道 房颤史，脑白 质疏松性改变， 大面积脑梗死 是溶栓后继发 HT的危险因 素。 34 静脉溶栓出血病因分析 讨论-预测溶栓后出血的相关因素 1.根本性脑实质损害，微血 管病变（年龄，高血压和糖 尿病史-血糖为标准）； 2.急性脑实质损伤程度（CT 显示及达到相应程度， NIHSS评分和OTT）； 3.凝血过程相关（血小板计 数，使用抗血小板聚集剂， 患者体重及应用阿

16、替普酶剂 量； 4.体检因素（收缩压）； 5.性别和种族; 6.房颤 35 静脉溶栓出血病因分析 问题 2 上述风险预测是否适用于中国人？NINDS和ECASS都是欧美研究 36 静脉溶栓出血病因分析37 静脉溶栓出血病因分析 年龄： 67ys 11， NIHSS： 6 27， 血糖；151mg/ml 8， 血压：135mmHg 14， 种族：亚裔 9， 性别： 男 4， 总分 73 该患者GRASPS评分 38 静脉溶栓出血病因分析 预测出血风险，约为 10% （基于NINDS标准） 约为10% （基于 ECASS标准） 约为5% （基于SITS 标准） 39 静脉溶栓出血病因分析 年龄：

17、67ys 1， NIHSS： 6 0， 血糖： 8.4 1， 血小板计数：142 1； 总分 3 该患者MSS评分 40 静脉溶栓出血病因分析 预测出血风险，超过 10% （基于NINDS标 准） 接近10% （基于ECASS 标准） 约为5-10% （基于 SITS标准） 41 静脉溶栓出血病因分析 GRASPS和MSS对中国人预测溶栓后出血风险价值 较高；MSS针对NINDS和ECASS标准更为适用， GRASPS则对于STIS-MOST概念有更好的预测价值。 基于上述评分系统分析，预测该患者出血风险高于平 均rt-PA溶栓后出血风险的3%。 讨论 42 静脉溶栓出血病因分析 问题 3 如

18、果风险预测提示有较高出血风险，是否要更改溶栓 治疗计划？ 43 静脉溶栓出血病因分析 同时，我们必须承认溶 栓后出血预测评分的局 限性，目前没有证据支 持针对高出血风险的住 院患者放弃溶栓治疗， 因为溶栓治疗证实有效。 通过深入调控危险因素， 如血糖、血压，和对溶 栓后管理的警示，那些 有高出血风险的患者也 能最大程度获益。 44 静脉溶栓出血病因分析 目前，这些确定的因素 并不能阻止医师依据现 有指南采取溶栓治疗， 这些可能是高危风险预 测因素，而不是与脑出 血相关的因果条件。 45 静脉溶栓出血病因分析 急性缺血性卒中静脉溶栓出血转化科学声明急性缺血性卒中静脉溶栓出血转化科学声明 46 静

19、脉溶栓出血病因分析 通过得分预测 脑出血绝对风 险上升，并不 能说明放弃溶 栓是合理的。 基于评分系统 预测脑出血高 危患者依然可 能从溶栓中获 益。然而，脑 出血预测评分 系统也是值得 商榷的，不能 用于选择溶栓 患者。 47 静脉溶栓出血病因分析 虽然静脉rt-PA溶 栓可增加严重出 血风险，但整体 不增加死亡率， 反而可明显降低 死亡和残疾比 例。 目前不建议作为 排除溶栓或事后 评价某个患者是 否应该溶栓的工 具。 中国急性卒中溶栓专家共识 48 静脉溶栓出血病因分析 讨论 1.1.目前sICH风险预测评分具 有相似的预测值，但对评分 预测绝对sICH风险高的患者 如果不进行溶栓治疗，患者 可能会获得很差的预后。 2.2.多组指南认为，sICH评分 为高危的患者仍可能从阿替 普酶治疗中获益。 3.3.sICH预测评分不能用于选 择溶栓患者，仅适用于评估 患者预后、帮助指导患者及 家庭成员的期望值、判