神经病学第7版贾建平 头痛

1、第七章第七章 头痛头痛 第七章 头 痛 第七章 头痛 第七章 头 痛 概述概述 P157 第一节 偏头痛 第三节 紧张型头痛 第四节 低颅压性头痛 第二节 丛集性头痛 第七章 头痛 本章重点 1. 偏头痛的临床表现（掌握） 2. 偏头痛的诊断 （熟悉） 3. 偏头痛的分类 （熟悉） 4. 偏头痛的治疗 （熟悉） 第七章 头痛 一种临床常见的症状 局限于上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突 连线以上部位的疼痛 第七章 头 痛 概 述 第七章 头痛 颅内痛敏结构 静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉神经，舌咽神经, 迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端部分及邻近 Willis 环分支，脑干中脑导水管

2、周围灰质，静脉窦颅底硬 脑膜 颅外痛敏结构 颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌 肉和颅外动脉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、 口咽部和鼻腔粘膜等 第七章 头 痛 概 述 第七章 头痛 机 械 化学 生物刺激 体内生化改变 颅内、外 痛敏结构 头痛 第七章 头 痛 概 述 P157 第七章 头痛 国际头痛协会于1988年制定了头痛的分类和 诊断标准，成为头痛分类和诊断的国际规范 2004年，IHS推出了第2版“头痛疾患的国际分 类，见表7-1 分 类 第七章 头 痛 概 述 第七章 头痛 表 7-1 头痛疾患的国际分类 原发性头痛（the primary headaches）

3、 偏头痛（migraine） 紧张型头痛（tension-type headache） 丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛（cluster headache and other trigeminal autonomic cephalgias） 其他原发性头痛（other primary headaches） 继发性头痛（the secondary headaches ） 头颈部外伤引起的头痛（headache attributed to head and neck trauma） 头颈部血管性病变引起的头痛（headache attributed to cranial or cervical v

4、ascular disorder） 第七章 头痛 表 7-1 头痛疾患的国际分类（续） 非血管性颅内疾病引起的头痛（ headache attributed to non-vascular intracranial disorder） 某一物 质或 某一 物质 戒断 引起 的头 痛（ headache attributed to a substance or its withdrawal） 感染引起的头痛（ headache attributed to infection ） 内环境紊乱引起的头痛（ headache attributed to disturbance of homoeosta

5、sis） 头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口或其他颜面部结构病变引起的头面痛 （headache of facial pain attributed to disorder of cranium, neck, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures ） 精神疾病引起的头痛（ headache attributed to psychiatric disorder ） 脑神经痛、中枢和原发性面痛和其他头痛 （cranial neuralgias, central and primary fac

6、ial pain and other headaches） 第七章 头痛 Migraine 第一节 偏头痛 第七章 头痛 本章重点 1. 偏头痛的临床表现（掌握） 2. 偏头痛的诊断 （熟悉） 3. 偏头痛的分类 （熟悉） 4. 偏头痛的治疗 （熟悉） 第七章 头痛 偏头痛（migraine ） 第一节 偏头痛 概 述 临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为 偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续 472小时， 可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加 重头痛，安静环境、休息可缓解头痛 偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病 率为510 第七章 头痛 内因 遗传易感性 第一节 偏头痛

7、病 因 ?60的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的 风险是一般人群的 36倍:家族性偏瘫性偏头痛突变 基因定位在19p13；1q21-31；2q24 ?常见类型偏头痛有关基因： rs1835740 位于8q2 2.1 染色体上 第七章 头痛 外因 内分泌和代谢因素 第一节 偏头痛 病 因 ?女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易 发作妊娠期或绝经后发作减少或停止 第七章 头痛 食物 药物 第一节 偏头痛 含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含 苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄 酒等 口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等 病 因 外因 第七章 头痛 其他 第一节 偏头痛 ?

8、强光 ?过劳 ?应激以及应激后的放松 ?睡眠过度或过少 ?禁食 ?紧张 ?情绪不稳 ?社会经济条件 病 因 第七章 头痛 血管学说 第一节 偏头痛 ? 认为偏头痛是原发性血管疾病 颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状 颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛 ? 颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可 缓解头痛 近期影像学研究证实，偏头痛发作时并非一定存 在血管扩张 ?目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象， 而非必要条件。 发病机制 第七章 头痛 神经学说 第一节 偏头痛 ?认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病 偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制（ CSD）引起 ?5-羟色胺（5-HT）能神经元家族广

9、泛地分布于 脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性 5-HT受 体激动剂或部分激动剂起作用 发病机制 第七章 头痛 三叉神经血管学说 第一节 偏头痛 ? 三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础 ? 三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起 P物质、降 钙素基因相关肽（ CGRP）和其他神经肽释放增加 ?作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏 动性头痛 ?可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌 性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环 发病机制 第七章 头痛 视网膜-丘脑-皮层机制 第一节 偏头痛 ?视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成 视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一

10、发病机制 第七章 头痛 第一节 偏头痛 临床表现 ?头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高 峰 ?女性多见，男女患者比例约为 1：23 ?常有遗传背景 第七章 头痛 无先兆偏头痛 第一节 偏头痛 临床表现 ?最常见类型，约占 80 ?临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛， 呈搏动性 ?常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等 ?与月经有明显的关系 ?发作频率高，可严重影响患者工作和生活 ?易合并出现药物过量使用性头痛 第七章 头痛 有先兆偏头痛 第一节 偏头痛 ?约占10 ?发作前数小时至数日可有前驱症状 ?在头痛之前或头痛发生时 , 常有可逆的局灶性神 经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言

11、语和 运动的缺损或刺激症状 临床表现 第七章 头痛 第一节 偏头痛 ?最常见为视觉先兆 ，常为双眼同向症状，如视物 模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形 ?其次为感觉先兆，感觉症状多呈面手区域分布 ?言语和运动先兆少见 ?先兆症状一般在520分钟内逐渐形成，持续不超 过60分钟 临床表现 第七章 头痛 视网膜性偏头痛 第一节 偏头痛 ?反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、 暗点或失明 ?伴偏头痛发作 ?发作间期眼科检查正常 临床表现 第七章 头痛 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 第一节 偏头痛 ?可视为偏头痛等位症 ?临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶临床可见周期性呕吐、反复

12、发作的腹部疼痛伴恶 心呕吐即腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕 临床表现 第七章 头痛 第一节 偏头痛 根据偏头痛：发作类型、家族史、神经系统检查 通常可作出临床诊断 诊 断 脑部CTA 脑部CT 脑部MRI 脑部MRA 可以排除脑血管疾病、颅 内动脉瘤和占位性病变等 颅内器质性疾病 第七章 头痛 IHS（2004年）最新偏头痛诊断标准 无先兆偏头痛诊断标准 第一节 偏头痛 （1）符合（2）（4）特征的至少5次发作 （2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472小时 （3）至少有下列中的2项头痛特征：单侧性；搏动性； 中或重度头痛； 日常活动（如步行或上楼梯）会加 重头痛，或头痛时会主动避免此类

13、活动 （4）头痛过程中至少伴有下列1项： 恶心和（或）呕吐； 畏光和畏声 （5）不能归因于其他疾病 诊 断 第七章 头痛 （1）符合（2）（4）特征的至少2次发作 （2）先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状： 完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮 点或亮线）和（或）阴性表现（如视 野缺损） 完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感和 （或）阴性表现（如麻木） 完全可逆的言语功能障碍 伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准 第一节 偏头痛 诊 断 第七章 头痛 （3）至少满足以下2项： 同向视觉症状和（或）单侧感觉症状 至少1个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和 （或）不同的先兆症状

14、接连发生，过程5分钟 每个先兆症状持续560分钟 （4）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛， 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）（4）项 （5）不能归因于其他疾病 第一节 偏头痛 诊 断 第七章 头痛 1. 丛集性头痛（cluster headache ） 2. 紧张型头痛 3. Tolosa-Hunt 综合征 4. 症状性偏头痛 5. 药物过量使用性头痛 第一节 偏头痛 鉴别诊断 第七章 头痛 常见的原发性头痛的鉴别表 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛 家族史 多有 可有 多无 性别 女性远多于男性 女性多于男性 男性远多于女性 周期性 多无，部分女性与月经周期有 关 多无 多

15、有，有丛集发作期，间期发作， 频率为隔日一次至每日8次 持续时间 头痛持续472h 不定 头痛持续15180min 头痛部位 多单侧 多双侧 固定单侧眶部、眶上、颞部 头痛性质 搏动性 压迫、紧箍、钝痛 锐痛、钻痛、难以言表 头痛程度 中重度 轻重度 重度或极重度 活动加重头痛 多有 多无 多无 伴随症状 多有恶心呕吐、畏光畏声 多无，可伴食欲减退，对光 线、声音可轻度不适 同侧结膜充血或流泪、鼻塞、流 涕，眼睑水肿，额面部流汗，瞳 孔缩小，及或眼睑下垂 第一节 偏头痛 鉴别诊断 第七章 头痛 ?减轻或终止头痛发作 ?缓解伴发症状 ?预防头痛复发 偏头痛的治疗目的 第一节 偏头痛 治 疗 第七

16、章 头痛 药物治疗 非药物治疗 第一节 偏头痛 加强宣教 寻找并避免各种偏头痛诱因 治 疗 ?发作期治疗 ?预防性治疗 第七章 头痛 发作期的治疗 药物选择 第一节 偏头痛 治 疗 ? 通常在症状起始时立即服药 ? 治疗药物 ?伴随症状 ?头痛程度 ?既往用药情况 ?非特异性止痛药:非甾体类抗炎 药(NSAIDS)和阿片类药物 ?特异性药物:麦角类制剂和曲普 坦类药物 第七章 头痛 ?单用NSAIDs如对乙酰氨基酚 （acetaminophen ）、奈普生（naproxen ）、 布洛芬（ibuprofen ）等可有效 ?如无效再用偏头痛特异性治疗药物 轻-中度头痛 第一节 偏头痛 治 疗 第七章 头痛 第一节 偏头痛 治 疗 中-重度头痛 ?直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状 ?虽有严重头痛但以往发作对 NSAIDS反应良好者， 仍可选用NSAIDS 第七章 头痛 曲普坦类 麦角类制剂 第一节 偏头痛 5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺和 二氢麦角胺，能终止偏头痛的急性发作 ?5-HT1B/1D受体选择性激动剂。 ?常用药物有舒马曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿 莫夫曲普坦 治 疗 第七章 头痛 麦角类和曲普坦类药物副作用 禁忌 第一节 偏头痛 ?恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩， 量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死 ?使用过频，