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文档简介

1、临沂市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位（章） 申请时间 临沂市人力资源和社会保障局印制 精选文库 填表说明 一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1 、书面申请； 2 、医疗机构执业许可证 副本原件 , 符合医疗机构评审标准的证明材 料, 法定代表人身份证明； 3 、诊疗科目核定表 、大型医疗仪器设备清单 、上一年度业务收支 情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量； 4 、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签 订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表 ( 同时报电子版 卫生技术人员花名册) ； 、

2、食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料； 、卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料； 、医疗机构内部服务管理制度； 、单位所处地理方位图及房契或租房协议 、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。 三、如申请书设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。 四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于 申请书后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。 - 3 - 精选文库 -10 - 单位名称 单位地址 基 本 情 况 法人代表（负责人） 联系电话 联系人 联系电话 单位邮政编码 开户银行及帐号 所有制形式 经营性质 组织机构代

3、码 执业许可证登记号 医疗机构类别 编制床位 资 格 情 况 医疗机构评审等级 诊疗科目 执业许可证有效期 养老保险 实际床位 服务对象 自 年 月 日 至 年 月 参 保 人 员 情 况 失业保险 医疗保险 生育保险 工伤保险 职工总人数 签订人数 未签订人数 生 技 术 人 员 构 成 情 况 科 室 设 置 情 况 人员类别 医师 护士（师） 医技人员 合计 总人数 按医疗机构基本标准应配置人数 高级职称 中级职称 初级职称 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 门诊 科室 住院 科室 大 型 医 疗 仪 器 设 备 清 单 设备 名称 规格 型号 产品 标准 生产 厂家 价格 （万元） 启用 时间 收费 标准 上 年 度 收 支 情 况 门诊诊疗人次（人） 次均门诊费用（元） 住院人数（人） 次均住院费用（元） 人均住院费用（元） 平均住院日 床位使用率 药占比 申 请 单 位 意 见 （公章） 法定代表人签字：年月日 说明：1、定点类别分为：职工住院定点、职工普通门诊定点、居民住院定点、居民普通门诊定点， “申请单位意见”一栏应写明所申请的定点类别；县区审核意见也应写明定点类别。 2、大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值10万元以上和单次收费标准 50元以 上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，

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