中医执业医师考试《内科学》考点纵览：肺脓肿

1、中医执业医师考试内科学考点纵览：肺脓肿肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺部化脓感染，发病男多于女。其早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。临床特征为高热、 咳嗽，脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓痰有臭味。典型者 X 线显示肺实质圆形空腔伴含气液平面， 多发生于青壮年，近年来发病率明显降低。( 一) 病因和发病机制1. 吸入性肺脓肿病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。当患者有意识障碍时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫与气道防御清除功能下降等，可使吸入的病原菌致病 ; 还可由于患鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物增多而被吸入致病。 仰卧位时，好发上叶后段或下叶背段，坐位易发下叶后基

2、底段。 右侧位，好发于右上叶前段或后段形成的腋亚段。2. 继发性肺脓肿某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿 ; 支气管异物气道阻塞，肺部邻近器官化脓性病变如膈下脓肿，肾周脓肿，穿破至肺亦可形成肺脓肿。 阿米巴肝脓肿好发右肝顶部， 穿破膈至右肺下叶形成阿米巴脓肿。3. 血源性肺脓肿因痈、疖、骨髓炎、皮肤外伤感染等导致的败血症，菌栓经血播散至肺。致病菌以金黄色葡萄菌、表皮葡萄菌及链球菌为常见。( 二) 临床表现1. 症状：多为急性起病， 患者感畏寒、高热，体温达 3940，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。胸痛，且与呼吸有关。病变范围大，会出现气

3、促同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。如感染不能及时控制，于发病的 10 14 天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达 300500mL。约有 1/3 患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。部分患者缓慢发病，有一般的呼吸道感染症状，如咳嗽、咳脓痰和咯血，伴高热、胸痛等。咳出大量脓痰后，体温下降，毒血症状减轻。肺脓肿破溃到胸膜腔，有突发性胸痛、气急，出现脓气胸。慢性肺脓肿患者有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等表现。血源性肺脓肿多先有原发性病灶引起的畏寒、 高热等全身脓毒血症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，咯血

4、很少见。2. 体征：初起时肺部可无阳性体征， 或于患侧出现湿音 ; 病变继续发展，可闻及支气管呼吸音 ;肺脓腔增大时，可出现空瓮音;病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指( 趾) 。血源性肺脓肿体征大多阴性。( 三) 实验室检查急性肺脓肿血白细胞总数达(20 30) 109/L ，中性粒细胞在 90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。典型咳出的痰呈脓性、黄绿色，可夹血，留置分层。 ( 典型特征考生要牢记 ) 慢性患者的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。( 四) 诊断和鉴别诊断对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患

5、者，其血白细胞总数及中性粒细胞增高，X线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平，作出急性肺脓肿的诊断。有皮肤感染疖、 痈等化脓性病灶或吸毒者患心内膜炎，出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状，X 线胸片示两肺多发性小脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括细菌培养以及药物敏感试验，对确定病因诊断、指导抗菌药物的选用有重要价值。应与下列疾病相鉴别。1. 细菌性肺炎肺炎球菌多伴有口唇疱疹、 铁锈痰不含有大量脓臭痰，X 线胸片示肺叶或肺段性实变，或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空腔形成。当应用抗生素治疗高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。2. 空洞型肺结核继发感染起病缓慢，病程长，可

6、有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或有反复咯血。 X线胸片显示空洞壁较厚，一般无液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶。当合并化脓性肺部感染时， 可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，且由于化脓性细菌大量繁殖痰中难以找到结核菌， 此时要细心询问病史。3. 支气管肺癌支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。40 岁以上肺局部反复感染、且抗生素疗效差的患者，要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎可能，应常规作纤支镜检查，以明确诊断。鳞癌病变可坏死液化，形成空洞，但无毒血症和急性感染症状。

7、X 线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围亦少炎症浸润，肺门淋巴结可有肿大，可与肺脓肿鉴别，经纤支镜肺组织活检，或痰液中找到癌细胞，肺癌的诊断得以确立。4. 肺囊肿继发感染炎症反应相对轻， 囊壁较薄，无明显中毒症状和咳较多脓痰。当感染控制，炎症吸收，应呈现光洁整齐的囊肿壁。如能和以前 X 片对照，更易诊断。(五)治疗急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流。急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌一般均对青霉素敏感， 如为脆弱类杆菌感染，改用林可霉素或克林霉素或甲硝唑。 当疗效不佳时，要注意根据细菌培养的药物敏感试验结果选用抗菌药物 ;痰液引流是提高疗效的措施， 身体状况较好者可采取体位引流排痰，痰粘稠不易咯出者可用 . 祛