肝脏手术术前肝功能储备评估进展.

1、? 专家笔谈 ? 肝脏手术术前肝功能储备评估进展 毛一雷 童俊翔 我国是肝细胞肝癌的高发区 , 在我国的肝细胞肝癌患者中 , 有超过 90%与 乙 肝感染 、 乙肝后肝硬化密切相关 。据 2008年 4数据显示 , , 但是 乙肝病毒携带 者仍占全国总人口的 , 这一百分 , 全世界 2/3的乙肝 50。大量的乙肝后肝硬化造成 了与之相关的肝癌的发生比率居高不下 , 国际卫生组织 (WHO 至少有两次统计 数 据提示 , 世界上每新增两例肝细胞肝癌 , 就有一例发生在中国 。这一局面一方 面为 我们带来了挑战 , 另一方面也为相关的医务工作者带来了机遇 , 因为我国医 务工作 者在肝癌领域里作

2、出的贡献 , 将会直接对世界上的肝癌诊治结局带来 影响 。 虽然目前已有应用肝移植的方法治疗中小肝癌 , 其 5年存活率也是令人满 意 的 , 但实际上 , 绝大部分肝癌患者不适合进行肝移植或者被有限的供体数量 所限 制 。在我国 , 通过肝移植来治疗肝癌的数量仅占肝癌总数的 5%以下 。因 此 , 目前 在中国国情下手术切除还是大部分肝癌患者的首选治疗方案 。 在国内 , 我们所面对的肝癌患者有一大部分同时合并肝硬化或其他不同程度 的 肝功能损害 ; 在我国目前的医疗状况下 , 患者被确诊为肝癌时肿瘤大多已发展 到中 晚期 , 肿瘤体积通常较大 , 这使得临床外科医师在手术前对患者的肝脏功能

3、 储备进 行准确的评估显得尤为重要 。 术前良好的评估系统有时在很大程度上影响患者的预后 。有时剩余肝功能 不 够的患者在评估不良的状态下进行了切除手术 , 从而造成了一些死亡率和高并 发症 发生率 ; 而另一些还有机会切除的巨大肝脏占位 , 由于评估系统不够完善 , 手 术医 师没有把握而放弃了手术治疗 。这个问题在我国肝外科界尤为突出 。日本 作者单位 :100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院肝脏外科 通讯作者 :毛一雷 , Email:maoypublic3.bta . net . cn 7851? ( ( 学者在三维肝脏功能评估方面一直处于领先地位 , 但由于他们目

4、前所直接面对 的 大肝癌 /大肝占位切除的病例日益减少 , 使该套术前评估系统没有得到进一步的 发展 。 临床外科医师通常只是根据患者手术前的整体肝功能情况 , 结合占位在肝内 的 解剖位置 , 综合以往的临床经验来决定是否进行手术切除或手术切除的方案, 但这 存在着明显的缺陷和医院级别的限制 。近年来使用的 CT 三维成像技术能 在显示 肝内主要血管和肿瘤关系的基础上计算出剩余肝的体积, 但由于在肝脏病 变情况下 体积还代表不了功能 , 故惜存不足 。 维功能型的肝脏评估系统 , 能 , 最后用以推算 出手术风险 , 的进步 , 一、 15分钟滞留试验 (I CG R15 Child 评分自

5、 1964 年诞生以来在相当长的一段时间里为临床肝功能评估树立 了标准 。 然而 , 随着医学技术的发展 , 这一方法逐渐不能满足临床工作的需要 。 首先 , Child 评分只能评估全肝功能 , 对于安全的手术切除范围缺乏提示意义 ; 其 次 , 对于胆红素 、 白蛋白以及凝血酶原时间这些指标选择了便于记忆和推广的数 值作为分界点降低了其准确性 ; 再者 , 这五项在评价肝功能或预后时所占的权重 其 实并不一致 ; 对于腹水和肝性脑病的严重程度的判断缺乏客观 、 严密的方法 ; 其 他影响预后的因素 , 如食管胃底静脉曲张及破裂岀血 、 血清肌酐等因素也未被纳 入其中 。 I CG R15

6、是另一种评估全肝功能储备的方法 。药物经静脉注射进入患者体 内 , 与血浆蛋白结合 , 通过载体介导的途径由肝脏排入胆道 , 既不被代谢分解 , 也 不通 过肝肠循环。由于肝细胞对I CG的清除较快，因而I CG R15的升高主要见 于肝 脏灌注减低的情形 , 如肝硬化引起的肝内动静脉分流和肝血窦血管化 , 前者 会降低 肝脏的实际灌注 , 而后者则阻止了白蛋白等大分子蛋白的自由扩散并由此 导致 I CG 结合蛋白的摄取降低 。 日本学者以I CG R15为基础,结合腹水和胆红素等因素,建立了一套临床综 合评估体系 , 用于术前安全切除范围的评估 , 在日本国内得到了广泛的认可 。香 港 大学

7、玛丽医院的经验也证明了 I CG R 1 5在预测术后肝功能衰竭方面与之前的 方法 相比有着较明显的优势 。 二 、 CT 体积计算 各国学者业已总结出了不同种族人群的肝脏体积 (或重量 与体重 (或体 ? 8851 ? ( ( 表面积 之间的计算公式 。活体肝移植的经验告诉我们 , 全肝 30%35%的剩 余 体积对于供体是较为安全的 。一般意义上认为 , 40%的估计标准肝体积 (esti m ated standard liver volume, ES LV 或移植物受体体重比 (graft to recip ient weight rati o, GRWR 为 018%的供肝对受体是必

8、需的 。小于这一数值则容易发 生小肝综合征 , 目前已有报道的肝移植术后存活的体积极限为受体体重的 0159%。 随着计算机技术的逐渐发展 , 基于 CT 图像的术前模拟三维肝切除技术已经 日 趋成熟 , 流区域 , 并准确地描述肿瘤与临近血管 、 解剖性肝切除后的剩余肝体 积。 , 。轻到中度 的肝硬化 、。因此 , , 肝脏穿刺组织学检查依然是常规术 前项 目 , 赖临床医师的个人经验 。 三 、 ASGPR 功能显像技术 去唾液酸糖蛋白受体(asialoglycop rotein recep tor, A SGPR广泛存在于哺 乳动 物肝细胞表面 , 在肝炎 、 肝硬化等病理状态下会显著

9、减少 。用放射性核 素标记 A SGPR 的特异性配体 , 采用 SPECT 技术可以定量地反映 A SGPR 的功 能状态及其 在肝脏的三维分布。针对 A SGPR 的特 异性显像剂包括 99m Tc 2N G A 、 99m Tc 2GS A 、 99m Tc 2LS A 等 , 其中 , 99m Tc 2GS A 是稳定性最好也是应 用 最为广泛的 。 根据 99m Tc 2GS A 的 SPECT 图像 , 可以得到评价肝脏功能储备的参数和肝脏 功能的三维分布 , 进而可以根据术前预定切除范围计算剩余肝脏的功能 。 1199m Tc 2GS A 肝功能参数的计算 :找到能够精确反映全肝

10、功能的参数是 计算剩余肝脏功能的前提 。以往基于 99m Tc 2GS A 功能显像数据的计算方法 包 括两大类：(1以HH15和LHL15为代表的半定量比值方法：这类方法计算 简便, 应用最多 , 但其计算过程存在较大的随机性 , 且不能被用于计算肝脏局 部的功能 , 因而无法精确计算剩余肝脏功能 ; (2 建立多室药代动力学模型 , 通过非线性曲线拟 合的方法得到受体浓度 (R0 、受体总数 (R total 、最大 清除率 (GS A 2Rm ax 等 参数 , 但此类方法计算过程过于复杂 , 只适于部分患 者 , 因而无法满足临床实际的 需要 。北京协和医院肝脏外科在总结现有计算 方法

11、的基础上 , 通过较为简单的两 室药代动力学模型得到了新的评价参数：摄取指数 (up take index, U I , 其计算过程 稳定可靠 , 且具有明确的生理学意 ? 9851? ( ( 义 (肝脏摄取 99m Tc 2GS A 的能力 , 是较为理想的术前肝功能储备评估参 数。 21 肝脏功能的三维分布 ：如果只从影像学角度来看 , 99m Tc 2GS A SPECT 重建图 像描绘的就是肝脏功能的三维分布 , 并且在不存在门 脉和肝静脉瘤栓的情况下 , 从 SPECT 重建图像上观察到的肝脏功能的三维分布与 CT 重建得到的肝脏体积 的三维分布是基本一致的 。因而 , 在技术层面上

12、 , 获取剩 余肝脏功能的比例并将 其与全肝功能结合得到剩余肝脏功能的绝对值并不存在难 以克服的困难 。问题 在于 , 影像科医师通常只能根据肝叶间的界限来划定切除范 围 , 而外科医师的手 术方案则需要综合考虑多方面因素 , 虑 , 99m 2体模拟手术系 统 , , 评估手 术风险 。 , 对患者术后肝脏功能储备进行较准 结合 , 以及通过 CT 进行剩余肝脏体积的 计算都存在着一定的缺憾 , 有待于改 进 。三维重建的肝脏功能性的剩余肝评估可 能是一个有前途的方式 , 目前尚 未完全成熟 , 希望以后将为肝脏切除手术提供有价 值的参考依据 。 参 考 文 献 1 Schneider P

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