ICU建设与危重病人识别演示文稿.

1、厂 重症医学科建设与危重病人识别 青岛市海慈医疗集团 重症医学科王玉春 厂 目录 重症跃学科(ICU)建设 危股病人识别 危車:病人识别及抢救衆例 负症医学面临的挑战 重症医学学科的临床基地. 一种综合性的、具有现代化设备.功能齐全 的现代化病房。 医院集屮监护和救治車症患者的专业科室。 标志着一所K院综合医疗整体水平及能力。 国外: 1863年-南丁格尔就*携文提到专门为 术后病人设S 小房间“-这便是ICU的 雏形. 早在一个多世纪以前.人们e经认识到 给干外科手术人特别管理的S要性 、上 ICU及重症医学发展历史 4 厂 ICU及重症医学发展历史 上世纪20年代-这料-小房间-械正 式命

2、名为术后恢as 50年代以g若干 )9硬年Zbwn弟报道了259例此类績人加荒 甜护粒铝ff的经又进一步提离7人们 对IQJBS性的认识.开绪S临陈上擅广应 用 50年代*外环下心内宜視手术成功应用干 临床和推广.臥及血心朋再血爸化的开展. 为现代ICU的立提供了窖现需井a示 了 a勅发的生机- 大事件促进“术 后恢#室”向更高层次发展，在1952 年的夏季，丹麦苜都哥本賭根发生了 眷灰质炎疫情. f ICU及重症医学发展历史 ICU及重症医学发展历史 几乎每一个专科均有它们自己的科S症监护治疗房 到60年代.由于峨床的需要井科愈益细致.危病人亦不斷增加 加之电子工业的飞速发展-以及监护仪器和

3、新诊断设备的问世 各种ICU相堆建立如冠心病症监护治疗病房(CCU).心肺症监护 治疗房(CPICU),心胶外科症监护治疗)R房fcsicu),神经外科 重症监护治疗侖房NSICU)霉. ICU及重症医学发展历史 国外: 1970年美国危病医学会(SCCM)作为一个独立的学术团 体宣告成立. -这表明，S症医学作为一个新的学科.以及ICU作为症 医学主要的实践场所已经成熟，并取得了巩固的学术地位. Society of Critical Care Medicine Tta mtanehMFrotaHMnota 内: 284年陈IftS教授在北京协和医院创建我国第个现代意义的ICU病房 上世纪8

4、0年代末开始，国内许多大医院相继a立ICU 1997年-中国病理生理学会危S病专业委员会成立 2005年-中华医学会重症医学分会成立 2008年.中国医师饰会ft症医学分合成立 ICU及重症医学发展历史 国内： 2008年7M4H.国媒对取症K学学科进行了认定.在 7科分类的国家标准屮啦症医学作为临床医学-级学 科，学科号320. 58 2009年1月19日，卫生部关于在浜疗机构诊疗科U名 录中增加重症医学科诊疗科II的通知屮对开 展匝症保学科诊疗科II诊疗服务的供院.矢师等 问題.都作出了明文规宦。 列入保院诊疗科H及帜称畀级考试科II 症灰学科 国内： 2009年2冃23I I.卩生部母次

5、立伤.为描丫更症頤学科 的设?fiin理，推动其发展，推出重症陕科述设 Ijff理描南（试行）要求氏疗机构以此为标准逐步 建立规范的匝症跃学科. 重症医学科人员配置 匝症医学科必须配备足够数就、受过专门训练、学握 重症IK学的卑4：理念、畢础知识和卑本操作技术，具 备独立工作能力的泯护人员 哄师人数与床位数Z比应为08:1以上，护士人数与床 位数之比应为3:1以上 配备适当数怪的灰疗辅助人坍，仃条件的保院连町配 备相关的设备技术与维修人员。 至少应配备一名具有副髙以上（?业技术职务任职资格 的医师和任主任，金I侨负责保疗护理丄作和质駅述设. 护L-长应当具自屮级以上专业技术职务任职资格，在 币

6、:症监护领域工作3年以上，只备一定管理能力 卫卞部暇症呢学科建设与管理指關（试行” 重症医学科转出标准 三级综介K院虫症医学科床位数为依院橋床总数的 2%8%-床位便川率以75%为宜.全年床位便用率平 均超过85%时，应该适度扩大规模。 币:症陕学科籽床使用面积不少j-15r方米，床间距人 1米 毎个辭房址少配ftl个单间病房.使用面积不少T18 甲方米，用于收治隔离初人- 卫生部近症医学科址改Cjtr理指南（试行） 重症医学科收治标准: 急性、对逆.l2经危及生命的器盲或者系统功能裁竭经过 严密监护和加强沦疗W期内町能得到恢的患n. 存在at 布局合理 81设备IE先进 r E- 专科人才梯

7、队（一） 共冇艮紳12；硕卜学付7人.木科5人. 职称结构：副曰T:恨师2名. 星治災知7各 住院陝即3名. rnAf/i：共有护理人员42名.本科8人.专科34人 职称纠构：主管护艸4名 护师14笛. 护士 24人 1?科人才梯队（二） A A 专科综合医疗水平及学术技术水平（二） 操作规范 独立完成动静脉穿剌-人匸厲道妃立、胸穿.腹穿 竽常规操作 r Q科综合医疗水半及学术技术水平（三） icu特色技术 CRRT技术 有创A E创血滅动力学监测技点 HiHC甲K的实际怙况临用不阀方大的fi洌方询PiCCO. WPH抗法琴 歼支T管 ri支fG；i导卜W期气逍tfo：. rr支镜引导f存皮锻

8、刨q佗切开术.支气符w泡 漏沈扌i K 常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能障 碍，功能障碍的脏器数目越多，说明病 心跳 骤停. 1. 脑功能障碍： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、 严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2. 各种休克： 少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和 功能受损的一组综合征。休克的常见 病因，可分为创伤性、失血性.失液 性、感染性、心源性、过敏性、神经 源性和内分泌性等类型。 3. 呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据 （单 纯低氧血症）、n型呼衰（同时伴有 二氧化碳潴留）。 4. 心力衰竭； 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、 慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭 （心源性休克

9、）等。 5、肝功能障碍; 肝硬化 6、肾功能障碍： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾 功能衰竭 厂生命八征（1） 3 % 2、脉搏(P): 正常60-100次/分、有力; 2 清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸(R): 正常14 -28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致, 未闻及干湿罗音。 BP): 正常收缩压100 mmHg （平均动脉压=舒张压+ 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑 休克的可能性； 而舒张压如果超过90mmHg, 则称之为高血压。 f 生命八征（2） n * :隹 111 % 谢 A）: 正常直径3-5毫米，双侧等大等 ,对光反应灵敏； 瞳孔缩小提示有机磷或毒

10、品中毒，而 一大一1、为疝形兪。 7、尿量（U）: 正常30ml/h；如果小于 25ml/h称为尿少、小于5ni/h称为尿 闭，提示发生了脱水.休克或者急性 肾功能衰竭。 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶 血性或者阻塞性黄疸所致, 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障 碍，提示发生了 DIC (全身弥漫性血 管内凝血). 8、皮肤黏膜(S): 皮肤苍白.四肢湿冷提示休克; 危重病人的进一步识别 影像学、实验室检査等资料 胸片、CT、超声.血常规、凝 血机制.血气分析、血乳酸.PCT等。 其中PCT、cLac是我院近几年来新开 展的项目，在危重病的诊断及治疗 方面有很重要的价值。 血乳酸在危重病人中的应

11、用 乳酸是葡萄糖无氧代谢的最终产物，动脉血 乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标 之一，持续动态的动脉血乳酸监测对判定组 织缺氧情况及预后评估有要意义,特别是 乳酸测量电极的成功研制，使快速、简便测 量血乳酸浓度成为可能，大大推动了乳战监 测在临床的应用。 乳酸代谢 应接氧化分解为C02和H20 经糖井纶途径心成仙萄耦和糖元 用于脂肪酸、丙氨酸等物质的介成 随尿液和汗液胃接排出 血乳酸在危重病人中的应用 53 正常人血乳酸浓度7j1.00.5mmol/L ihi乳酸浓度増爲大J25mmol/L,称高乳酸血 症：5mmol/L,伴代谢性酸屮毒诊断乳酸酸 中瞅 -A熨乳酸酸屮埶 有组织低氧血症的

12、临床证据。 -B吃乳酸酸中瓠无组织低氧血症的临床证臥 乳酸酸中毒分类: 低血容量休克复苏指南(2007) B1：与垄础疾病有关 稱尿病、肝病、恶性肿瘤、脓誓症、嗜钻细 胞痫、维生索B1缺乏症。 A型乳酸酸中毒 休克 严巫哮喘 一氧化碳中踊 心衰 局域性血流灌注不圮（组织缺氧） B型乳酸酸中毒 BZ由药物和毒索引起 乙禅、甲醉、乙烯、乙二醇、果糖、山梨醉、 木糖科、麻黄碱.療化物、硝普钠等。 B3：山先天代谢障碍导致 低血容吐休克的早期诊断对预后至关車：要。然 而，近年來，人们U经充分认识到传统诊断标 准的局限件。发现氧代谢与组织灌注指标对低 血容域休克早期诊断冇更页婆参考价值。冇硏 究证明血乳

13、酸和械缺失在低血容讯休克的临测 和预后判新中只有重要意义。 低血容量休克复苏指南(2007) 推荐意见3：低血容量休克的甲期诊断，应该 車视血乳酸与緘缺失检测(E级) 幼脉血乳酸监测：动脉血乳酸浓度足反映组织缺饥的 rx度放感的指标Z，动脉血乳酸增I岛常较其他的休 克征象先出现.持续动态的动脉血乳酸监测对休克的 甲期诊斯.判定纽织缺氧怙况、指导液体父苏及预后 评佔仆取要盘义-但是，仅以血乳酸浓度尚不能充分 反映组织的氧合状态，如仟并肝功能不全的虑打研 究迢不亦创伤后火血性休克的患?b血乳酸水平及W 乳酸持续时间号器官功能障碍的刊度及死亡率郴关。 推荐意见8：低血容*休克的监测应重视血乳酸以及

14、缺失水平与持续时间C级) 縫翱摊聽密律翹緞妤总因 综上所坤.血孔酸浓度的升高不外乎弁如下两大为W 褻 一览细胞燄饥性因轧 二足0诫氧ttW昆 金gi床 匸作中只渡针对n体的疝人进行JI体的综合的分析 扎酸便q作対反映组级缺寓的一个较为灵敏.uJS的折 标。 1. 3万KD (116AA的妥白) 录生 成 * 位分法部住 刺激0子 LPS和參种畋血症相关因子 (IL-k IL-2. IL-6. TNF- a ) 特异的旻白聲降解，半衰期 为25-3(m 肝脏.肾脏.白细胞，肺， 肌肉、脂肪等 对丁确系细胞缺氧所致的血乳傲升血-畀酸酸中裾的用 flTd缺笛化的严隨件ffl致W此乳减浓度可反映纽.

15、织血液澈流衰竭的严巫程度，可作为组织缺氧的定a性 指标- 他康人血清中水平极低，几乎检测不到; 新生儿出生后2d内PCT生a性增高，最高达21iig/inl; 长期血液透析感者血浆PCT值可达1. Sftg/ral; 降钙素原的止常值 引起PCT值上升的因索 全身性细菌感染; 真蔺-寄生虫.立克次体、结核感染; 病毒感染.肿瘤过敏自身免疫性疾病及局 部感染患者中，PCT水平可轻度升高； 严重休克-SIRS和MODS. 05 PC T 病例2 11 腹病4犬，发热3大代喘憋半天，2014-08-21入ICU 杳体：T367C P 100次/分R： 24次/分BP 164/90mmHg.嗜睡状态，

16、全身皮肤黏膜及孔膜黄染.球 结膜轻度水W.双帅呼吸音粗，闻及湿啰汉 心率W0 次/分。腹部膨隆，腹肌紧张，右上腹压痛，Murphy征阳 性。肠鸣音弱。颜面、双卜肢水肿. 病例2 腹部彩超；胆囊壁毛植- CT：胆囊炎，双肺炎症，双侧胸腔积液. 血常规：WBC13.43T09/ln9274% P LT160*109/Lo P CT15.19ngZml IJITf功：ALT44 U儿门伍门28g/L总胆红索56.3 mmol/L Cr 416urTiol/L. 血气分析（吸氣4L/min） PH 7.30 Pco2 28 mmHg Po2 61 mmHg. f 病例2 初步诊断：1、急性坏疽性胆囊炎

17、2、脓毒血症 3、急件呼吸穷迫症状4、呼吸衰谢5、慢性肾 衰纲并总性于衰竭6、步器肓功能障碍（肝、 廿、呼吸、血液）7、肺炎&剋心病心功能 【级9、I雷血压（级，极高危） 考虑病人急性坏疽性胆喪炎，多器言功能障碍, 冇多脏器功能衰竭危险，入ICUr急请介入 科念主任会诊，行PTCD,术中见脓性胆汁。 术后卩舒普深、奥硝醴抗感染。 病例2 术后夜间即I需热40.0-C.呼吸不规则，血氧饱 和度60%.尿就减少，血常规：WBC 9.52*109/1 N 91.74%. PCT 6.61ng/mlo 考虑病人感染巫，脓1#症致多脏器功能障碍， 立即fCRRT,气管插管机械通气.补液改善 微循环灌注，

18、保护脏器功能。 ( 病例2 笫5天.拔出气管插管，序贯无创机械通气. 第8人完全脱离呼吸机，持续吸氧，无喘憋。 笫7天停止血滤，拔胃耸，经口进食。 治疗20天病俏好转出院。 ( 病例3 刘，住院廿3057353,女，87岁。 既往高血压病史10余年，尅心病史5年，脳梗死3 年。 W左侧股骨和隆间骨折J-2014/07/03入我院.科。 杳体：T368C P 108次/分R： 16次/分BP 100/71mmHg.神售消，粘神差，右W呼吸音粗， 人W呼吸匡俑低，戏卜肺闻仪F湿啰音。心率108 次/分.律牯心音低。 初步诊断：1 許质銃松伴病理性骨折2左侧股骨粗 隆骨折3,血压。 病例3 J 20

19、14/07/08彳丁托侧股骨押降间骨折PFNA内 固宦术。术后返回科室。 役间究发呼吸困难，I喘憋，面部青紫，血氧饱 和度30%,休温3&3C, BP 190/1 OOmmHg, 心率170次/分.血常规：WBC 20.02*10/1 N 86.74%.立即管插管后2014/07/09转ICU 病例3 査体：T37.8*C P 118次/分 Rt 16次/分 bp 100/71 mmHg.嗜睡状态，右肺呼吸音粗，左 肺II乎吸音偏低，双卜肺闻及I：湿啰音。血气分 t/fPH 7.18 Pco2 60 mmHg Po2 51 mmHg. 胸片：双肺炎症浚现。 ( 病例3 转入诊断：1、呼吸衰竭厶

20、肺炎3、帥栓塞？ 4、左侧股竹粗隆刊折术后5、高血压6、冠心 病心功能111级7、低钠Kil症8、脑梗塞。予呼 吸机辅助呼吸，抗感染等治疗. r 病例3 s亦 入ICU第二天，停机2小时査血亿符合拔管指 iil但病人高龄，础疾病名，痰多.口主咳 痰能力盖，血彖高，肺部感染Ob呼吸功能差, 拔管拆倚再次插管町能，建议金帅CT明确肺 部情况.但是，家属强烈要求立即拔管转回原 科札 病例3 当日拔管后，病人喉头水肿明戢.告知家属及 原科室医工，雄议暂住ICU观察，英均不听劝 阳，即转冋原科轧 转回2小时后病人再次出现呼吸闲难血氧饱 和度低，再次气管插管后转入ICU。 病例3 经治疗4天后，杳血气分析

21、符合拔管指证，予地塞 采松预防喉头水肿，扱賛后即缈出现喘吗考 傳喉头水肿，立即气和堀管，於卩快速7昴切开。 第8尺完全停机，持续吸氧，无明显喘憋.多次址 筈均出现I喘憋，喉镜示：喉头水肿巫，了地塞米 fe治疗- KftCT：左侧II咽侧心吏肿胀，双侧声帯脚胀。考 学gAg繆肿勺反父插粉关，短期睢以拔管, 治疗12犬家M雯求带管出院 病例4 徐r病历号3011897, T8岁. 毗往体健. W 发热.咳嗽伴咳血、胸闷2人于201Z07-17 入我院需。 山2髙体温38.8C,无禺寒、寒战。仃咳血。胸闷、 憋气。 査休：T379CP85次7分R： 23次/分BP 100/71 mmHg.神忐呼吸快

22、，蜩憋貌，端坐位, I肿紫绷 城胡脉陋 双肺闻及天載湿罗疔。 心率85次/分，W齐，来闻及病理用扣if腹狀， 肝区叩獭 病例4 血常规：WBC 28.02*109/LN 85.74%. 血气分析PH 7.44 Pco2 33 mmHg Po2 60 mmHg. ALT 72U/L AST 247 U/L CK 1422 U/L CK- MB 57 U/L 肺CT右肺大片炎症，右侧少tn胸腔积液。 4 例 病 厂 4 例 病 厂 - 一一三一-二二二 m一 二 病例4 病例4 治疗同时，进一步除了肺结核，氏閨，风殄 病毒，巨细胞病毒.弓形虫感染. 初步诊断：1、急性呼吸衰竭2.敢症肺炎 经治疗，

23、喘愁加2012-07-18HICU a体：T37.9X： P 分 R： 26次/分 BP 100/71mmHg.神忐汛呼吸快，喘憋貌，端坐位, 口唇紫细，掃於咏充緘女肺闻及大湿罗汛 心率118次/分W齐，未闻及病理fe杂汛 心超：庄甲鑿运动枷漫件减弱，左空舒张功能降 低，肺动iiJkra压，&小心肌炎。 心电图无明显变化。 考虑诊断：1急性呼吸衰渴2重症肺炎 3.MODS 考虑病人重症肺炎，导致ARDS,具体病原葡 不明，进展快，病悄W险，了斯沃、舒普深、 拜复乐联介抗感染.I卩强龙抑制炎性反应。 ( 病例4 入ICU第5天，喘憋减轻，停川呼吸机，咳, 偶仃少尿血性痰。町平稳入眠。 ( 病例4

24、 V P 0 * K MU OOMOMl* rMi - ( 病例4 r 病例4 入ICU第19天，喘憋明显改善，无血痰。血象 丛本正常，转短酶正當。停用斯沃、邦达。 入ICU第26天，咳嗽明昭减轻，无痰，无I喘憋, 复杳肺CT炎症址本吸收.复査心超较血好转。 转普通病房。 r 病例4 升 T 14 r 病例4 k,- I 病例5 刘*r住院号3014151.男，76岁。 既往仃高血压、旃尿病10年。 上腹师3天，言语不沾半天，2014-05-06入 ICU. 说体；T 37.4*0 P135次/分 R； 26次/分 BP 165/85mmHg昏迷。双肺呼吸音粗，未闻及 病例5 血常規；WBC

25、1532M09/LN 9021% HB 109g/L PLT 283*109/L BUN 7.4mmol/L Cr lOBumoML 血淀粉梅1066 U/L W淀粉福5929U/L. ALT 628 U/L AST 237 U/L TP 56g/L ALB 35g/L PAB 118mg/LCR P1273mg/L 血气分析（吸VtSUMin） PH 7.44 Pco2 30 mmHg Po2 86 mmHg CT：符合重症JW腺炎犯耗結伍腹腔枳液戏W炎酬 戏侧 胸腔枳液XK侧从底书MJ蔽启侧4叶及顶叶初滋。 I：湿啰咅。心率135次/分。服膨隆，软.匕腹 部按压有痛苫农情，肠鸣音木闻及。右侧肢体 肌张力低，右巴氏征阳性。 病例5 诊断；1、急性巫度胰腺炎（SAP） 2脑梗赛 3、肺炎4、胸腔积液5.册飓结石6、腹腔积 液7、高血压赭（2级，极宙危）8、糖尿病 入ICUTCRRT,生氏抑索抑制腺体分泌，邦 达、奥感染-营养脑