5A文年医疗不良事件总结

1、5A 版优质实用文档20XX 年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理， 提高医疗质量， 减少医疗不良事件的发生， 确保 患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件 102 件，每百 张床为 18.5 件，其中医疗不良事件 30 件，IV 级事件（隐患事件） 6件，III 级 事件（未造成后果事件） 10 件，级事件 （不良后果事件） 10 件，级事件（不 良后果事件） 4 件，护理事件 77 起件。现将我院 20XX 年度医疗不良事件统计 分析报告如下： 一、医疗不良事件分类汇总1.20XX 年医疗不良事件分类分级汇总表：事件名称分级例数（件）级级级级医护安全事件

2、11设备仪器使用事件11医疗沟通事件11患者及家属依从性事件11治疗错误事件11医患双方冲突事件11其他事件337518知情同意事件11信息传递错误事件11方法（技术）错误事件134合计41196302.医疗安全不良事件类别分布：5A 版优质实用文档5A 版优质实用文档3. 医疗安全不良事件科室分布情况4.20XX 年度医疗不良事件发生时间特点20XX 年度医疗不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1月17月12月28月13月69月24月610 月15A 版优质实用文档25A 版优质实用文档5月311 月16月412 月2合计3020XX 年度医疗不良事件上报情况、 20XX 年护理

3、不良事件分类汇总1.20XX 年度护理不良事件汇总情况20XX 年度护理不良事件分类情况事件名称分级例数（件）0级级级级级级级跌倒/坠床037430017管路滑脱0310100014输液/ 输血反应08300011用药错误03221008非难免压疮03300006锐器伤0400004医疗材料故障02100003投诉01100002烫伤0200002患者身份识别错误03000003输液并发症01100002其他031000155A 版优质实用文档3合计0224010401775A 版优质实用文档2.护理不良事件类别分布如下图：20XX 年度护理不良事件分类占比情况输液并发症 , 2,患者身份识

4、3% 别错误, 3烫伤, 2, 3%3.护理不良事件发生投诉, 2, 3%4月其他, 5, 6%不月份件）27跌倒/坠床, 17,22%医疗材料故障 , 3,4月%份 锐器伤, 41, 5月%7月脱, 14,18%9月事件各月上报情况跌倒/ 坠床 管路滑脱 输液/ 输血反应 用药错误 例数非（难件免压）疮锐器7 伤 医疗材料故障 投1诉1511 月56月1012 月6合计778, 10%输液/ 输血反10应,月11, 14%烫1伤2患1者2 身份识别错误 输1液0 并发症其他2月 非难免压疮38%月2015年护理不良事件各月上报趋势图、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题 14 1.11

5、未20能8严格执行十四项核心制度。 不严格4作规程20 ，程。不6 严格执行护理分级制度，情不仔细，护理7 措施不到位；违反护理6，2 不认真执行各种查对制度， 而在实际护理工作中出的不良事件1月仍占较2月高比例3月。4月5月6月7月8月9月10月11月12月2.均能从中发现医护人员责任心不强、 工作不认真负责、 服务态度差。 医生没有树 立良好的为患者服务思想， 未能做到一切以病人为中心、 未能急病人所急、 想病 人所想。3.医护人员业务水平有待进一步提高、 特别是加强危急重症和医务人员本身5A 版优质实用文档5A 版优质实用文档技能医学知识的学习。四、针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整

6、改措施：1. 严格执行各项关键性医疗制度， 明确各级各类医师职责，实行科主任负责 制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重 患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制 度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度 等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的， 特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟 通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执 行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁 动病人应用安全

7、约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态， 防止因护理人员疏忽大意而发生意外。2. 对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对 并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家 属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到 意外出现时而手足无措。 一些必要的辅助检查应尽快落实， 以免造成诊疗过程的 被动。3. 加强业务学习，提高医务人员的业务水平， 使各科室的整体水平有一个质 的飞跃，全院形成良好的学习氛围。4. 加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你 自己心里有数而病人不理解， 一旦出现效果不好， 就会导致纠纷的发生。 要有良 好的职业道德，诚实守信。 “全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做5A 版优质实用文档5A 版优质实用文档5. 实行手术分级管理制度， 重大手术报告、 审批制度。严格执行重大、 疑难、 手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、 预防性应用抗菌药物等。 必要时可以请医技科室一起参加。 围手术期管理措施要 到位。6. 组织全体医护人员学习医疗事故处理条例 、病历书写规范 、各种制