7A文跟师医案记录

1、【MeiWei_81 重点借鉴文档】 第四批院级老中医药专家学术经验继承工作 医案记录（一）（跟师独立） 患者姓名：赵毅凡性别：男出生日期： 20RR.7.11 就诊日期： 20RR-11-1 初诊、复诊发病节气：立冬前 主诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限 3 天。 现病史：患儿 3 天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。休息后未见明显 缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以“右侧髋关节滑膜 炎”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热， 无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。 既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎

2、、 结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏 食等不良嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。 过敏史：否认食物、药物等过敏史。 体格检查：望、闻、切 神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌质红稍暗，苔薄白。 脉象：脉细弦。 头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳 轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳 蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。 胸腹：胸

3、部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲： 双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。 骨盆倾斜。 右下肢查体： 右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（ +），右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长 约 3cm，不能下蹲，行走跛行，右侧“ 4”字试验（ +），旋转屈髋试验（ +），患 肢远端感觉及血运正常。 前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便正常，小便清亮。 体格检查： T36.7P100次/分 R22次/分 Bp110/70mmHgG40Kg 患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动 【MeiWei_81 重点借鉴文档】 【MeiWei_81 重点借鉴文档】 体位，

4、查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双 侧瞳孔等大等圆， 对光反射存在。 耳鼻外观无畸形， 鼻腔及外耳道未见异常分泌 物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移， 鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见 肿大。颈软无抵抗， 未见颈静脉搏动及颈静脉怒张， 气管居中，甲状腺未见肿大。 胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语 颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖 搏动无弥散，心浊音界不大。心率： 100 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病 理性杂音。

5、外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝 脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在， 4 次/ 分，双肾 区无叩击痛，外阴及肛门未查， 神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常， 右下肢查体详见专科情况。 舌质淡， 苔薄白，脉弦。 辅助检查： R线片：双髋关节正位片未见明显骨质及结构改变。 中医诊断：痹病 证候诊断：气滞血瘀证 西医诊断：右髋关节暂时性滑膜炎 治法：1. 入院积极完善相关检查； 2. 患肢皮肤牵引制动，局部外敷药、理疗； 3. 治法：活血化瘀舒筋活络消肿止痛； 4. 抗炎止痛、对症等治疗； 5. 指导

6、患者进行康复训练。 。 处方：活血通络汤加减 当归 5.0 赤芍 7.0 桃仁 4.0 苏木 5.0 川牛膝 5.0 川芎 5.0 透骨草 6.0 乳香 5.0 没药 5.0 泽兰 5.0 生地 5.0 复诊：给予和血通络汤 4剂，每日一剂，水煎早晚分服， 4 天一疗程，并 嘱其卧床休息，患肢下肢牵引带制动，禁止下地负重，一疗程后已不跛行，步行 时右髋部疼痛基本消失， “4”字试验(+-), 旋转屈髋试验( +- )，双下肢等长，继 续服用本方四剂巩固疗效， 两疗程后诸症均消失，“4”字试验 (-), 旋转屈髋试验 ( - )，双下肢等长。 MeiWei_81 重点借鉴文档】 【MeiWei_

7、81 重点借鉴文档】 心得体会：该病为髋关节局部气血受损，经络阻滞，气血运行不畅，不通则痛； 且又精微物质不能输送受阻，不能荣润髋关节，故该病的主要病机在于“瘀” 。治当活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛。方用当归、赤芍、苏木、透骨草为君， 佐以桃仁、川芎活血化瘀通络，乳香、没药行气活血止痛，泽兰利水消肿，生地 凉血养血，川牛膝引药下行，利血脉。诸药共奏活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛 之功。 签名： 20RR年 11月 20日 指导老师评语（要有针对性和指导性） ： 签名： 年月日 第四批院级老中医药专家学术经验继承工作 医案记录（二）（跟师独立） 患者姓名：杨多爱性别：女出生日期： 1969.8.1

8、6 就诊日期： 20RR-10-25 初诊、复诊发病节气：霜降后 主诉：双膝关节交替疼痛 4 月。 现病史：患者于 4 月前无明显诱因出现双膝关节交替疼痛，上下楼梯痛，下蹲痛， 行走打软腿，休息后疼痛稍有缓解，劳累后加重，为求系统诊治，遂来我院就诊， 门诊以“双侧髌骨软化症”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌 气短、无发冷发热，无潮热盗汗，无恶心呕吐，饮食可，二便正常。 既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、 结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无不 良嗜好。月经史： 14（3-5）/ （28-30）20RR.10.10，

9、经色量质均正常。适龄结 婚，育有 1 子 1 女，爱人体健。父母体健，否认家族遗传病史。 过敏史：否认食物、药物等过敏史。 体格检查：望、闻、切 神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 【MeiWei_81 重点借鉴文档】 【MeiWei_81 重点借鉴文档】 皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌质红，苔薄白。 脉象：脉弦。 头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳 轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳 蛾。项部对称，无

10、青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。 胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：双膝关节轻度肿胀，皮肤正常，皮温不高，髌骨周缘压痛， 髌骨研磨试验（ +），浮髌实验（ +-），抽屉试验（ - ），侧方挤压实验（ - ），研磨 试验（ - ），患肢运动及感觉正常。 前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便未解，小便色黄。 体格检查：T36.5P80次/分 R19次/分 Bp110/70mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，自动体位，查体合 作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常

11、分泌物，乳突未触 及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。 口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无 抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无 畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩 呈清音，双肺呼吸音清， 未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起， 心尖搏动无弥散， 心浊音界不大。心率： 80 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周 血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及， 腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在， 4 次/ 分，双肾区

12、无叩击痛，外 阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、脊柱 及骨盆查体未见异常，双下肢查体详见专科情况。舌质淡，苔薄白，脉弦。 辅助检查： R线片：双膝关节侧位及轴位均可见髌骨上缘增生及髌骨内侧缘 增生，骨小梁稀疏，骨皮质变薄。 中医诊断：痹病 证候诊断：气滞血瘀 西医诊断：双侧髌骨软化症 【MeiWei_81 重点借鉴文档】 【MeiWei_81 重点借鉴文档】 治法：1. 入院积极完善相关检查； 2. 患肢制动，局部外敷药、推拿； 3. 治法：活血化瘀补肾通络解痉止痛； 4. 抗炎止痛、对症等治疗； 5. 指导患者进行康复训练。 。 处方：李老师治疗髌骨软化症经验方 水蛭 5.0 土鳖虫 6.0 紫河车 5.0 骨碎补 15.0 白及 15.0 丹参 10.0 血竭 5.0 没药 10.0 茯苓 15.0 牛膝 15.0 水煎服早晚分服日一剂 复诊：经服用本方治疗 2 周，配合局部推拿、理疗，指导患者主动锻炼股四头肌， 症状明显减轻；治疗 4 周后痊愈，复查 R 线片，双侧髌骨骨小梁增加。 心得体会： 髌骨软化症常见于中年女性， 因关节疼痛影响行走及生活， 最苦恼的 是每逢下蹲时膝关节疼痛， 治疗方法较多，疗效不