PCI术后随访体系的构建与实践

1、【摘要】目的 构建经皮冠状动脉介入治疗( PCI )术 后随访体系，规范 PCI 术后的患者管理。方法 通过组建结 构合理的随访队伍、制定规范化随访流程并结合中心信息数 字化收集整理，建立健全 PCI 术后患者的随访档案，并进行 术后随访，严密监管。结果 成功建立了介入术后治疗随访 门诊。结论 专业的随访团队有利于 PCI 术后患者的规范化 治疗，提高生活治疗，减少心血管事件发生，同时对提高临 床诊疗水平和临床医学研究建设具有重要意义。【关键词】经皮冠状动脉介入治疗；术后；随访体系 【中图分类号】 R654.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 ISSN.2095-6681.2018.24.0

2、3The Construction and Practice of Percutaneous Coronary Intervention Follow-up SystemLIANG Lei ，DONG Yu-mei ，LI Ping ，ZHANG Bin ，JIANG Xian-yan ， WANG Song-tao ， CHANG Yu( Heart center，Qingdao Fuwai hospital ，shandong Qingdao 266034，China)【 Abstract 】 Objectives To construction a of percutaneous cor

3、onary intervention follow-up system ， and regulate patient management after percutaneous coronary intervention.MethodsThrough the establishment of a well-structured follow-up team ， the development of a standardized follow-up process ， and combined with the digital information collection and finishi

4、ng ， To establish and improve the patient s follow-up archives after percutaneous coronary intervention ， Carry out postoperative follow-up work and close supervision.Results Successfully established follow-up post-intervention treatment clinic.Conclusions Professional follow-up team is conducive to

5、 the standardization of patients after percutaneous coronary intervention ， improve life treatment ， reduce cardiovascular events， while improving the clinical diagnosis and treatment of clinical medical research is of great significance.【Key words 】 Percutaneous Coronary Intervention ；Ater surgery；

6、 Follow-up system?S着慢病管理理念的不断深入 1-2,人们逐渐认识到医 疗服务体系不仅仅是关注患病的人群，而要跟健康管理有机 结合在一起。 2015 年公布的 “冠心病医疗结果评价和临床转 化研究”（即 China PEACE 研究）中明确指出在过去的十年 中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）手术量明显增加3-4, 面对庞大的 PCI 术后患者人群，如何规范患者术后的管理以 减少临床事件的发生，提高患者的生活质量是一个发人深省 的问题 5-6 。我单位作为 China PEACE 研究协作单位之一，受研究启发构建了专业的 PCI 术后患者随访门诊并进行了一 系列延伸服务，现就

7、我们的体会总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料随访对象为在我科行冠状动脉造影检查后行 PCI 术的患 者，在自愿的基础上参加术后随访，签署知情同意书。按手 术种类，手术年份，手术台次随机编码，如 2017 年第一台 PCI术后患者编码为 P2017001。每例患者均同时建立纸质档 案及电子档案，由专人管理。1.2 随访门诊人员的构成及分工随访门诊由科主任担任组长，23名高级职称并有 PCI手术资质的医生轮流坐诊，负责与 PCI 术后患者面对面的诊 察。 2 名中级职称医师协助， 1 名负责门诊日常工作安排， 电话随访患者，检查结果的初步判读； 1 名负责随访对象入 选，出院前的访视及基线资

8、料的收集整理。 高年资护师 1 名， 负责一些辅助检查的完成，血样本的处理，档案的保管及随 访对象的预约。专职数据分析处理人员 1 名，负责档电子数 据的录入，数据资料的分析及整理等。1.3 随访截点及随访内容的设定（见表 1）1.3.1 随访截点设定为 PCI 术后 1 个月（ 4 2）周， 3 个 月， 6 个月， 1 年及以后每年，因随访阶段不同，每次的随 访内容也不相同。如有无心绞痛再发、心功能不全、再发心肌梗死、出血、再 住院、死亡等心脏不良事件，在 PCI 术后 1、3、6 个月， 1 年及之后的每1年；了解药物依从性（采用 Morisky药物 依从性调查量表） ，在 PCI 术后

9、 1 、3、6 个月， 1 年及之后的 每1年；了解生活方式的改善情况（采用完整的生活质量 QOL 评价表），如饮食结构、运动情况、戒烟限酒、体重控 制情况、心理因素等，在 PCI 术后 1 、 3、6 个月， 1 年及之 后的每 1 年； 血液检测指标， 三大常规 （血常规、 尿常规、 大便常规及潜血） 、生化系列等在 PCI 术后 1、3、6 个月， 1 年及之后的每1年；心肌酶谱及 Pro-BNP，在PCI术后的1 个月（主要针对心肌梗死及心功能不全患者）；临床检查指标，静息心电图检查，在 PCI 术后 1、3、6个月， 1 年及 之后的每 1 年；心脏彩超检查，在 PCI 术后 1 个

10、月（主要针 对心肌梗死及心功能不全患者） ， 6 个月， 1 年及之后的每 1 年； Holter 检查（主要针对心肌梗死及心功能不全患者） ，在 PCI 术后 1、6个月， 1 年及之后的每 1 年；冠脉造影检查， 在 PCI 术后 1 年或者有再发心脏事件时。参考文献1 饶辰飞 .“移动医疗”对慢性病患者治疗依从性的干 预效果： 现况与挑战 J .中国循环杂志， 2016， 31（1）： 98-100.2 吕兰婷 .我国慢性病管理现状、问题及发展建议J.中国卫生政策研究， 2016， 9（ 7）： 1-7.3 Li J ，Li X ，Wang Q，et al.for the China P

11、EACE Collaborative Group.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 （ the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study ）： a retrospective analysis of hospital data.Lancet.2015 ，31， 385 （9966）：441-51.4 Li J ， Dharmarajan K， Li X ， et al.China PEACE Collaborat

12、ive Group.Protocol for the China PEACE （ Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events） retrospective study of coronary catheterisation and percutaneous coronary intervention.BMJ Open.2014 ， 4（ 3）：e004595.5 和萍 .强化随访对冠心病患者二级预防水平的作用J. 中华临床医师杂志（电子版） ，2011，5（5）：1412-1414.6 中华医学会心血管病学分会 .冠心病康复与二级预防 中国专家共识 J. 中华心血管病杂志， 2013，41（4）：267-275.7 王 平.在院患者随访体系的构建与研究 J.经济研究 导刊， 2017，0（6）：179-180.8 李 生.医院智能随访管理系统设计与应用J.医学信息学杂志， 2017，38（4）：24-27.9 李粉侠 .随访方式对冠心病患者介入治疗预后的影响J. 陕西医学杂志， 2008，37（12）：1617-1619.10 许