上海市放射诊疗许可校验申请表

1、样表上海市放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章） 上海市*医院填表日期： 2008年_8月 15日上海市卫生局制填写说明一. 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二. 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三. 表中”法定代表人（负责人）” 法人医疗机构是指法定 代表人姓名；非法人的医疗机构,则填写主要负责人姓名。凡文字后有口者应当选择与申请内容相符的方框中打”。五. 射线装置的主要参数”是指X射线机的电流（mA）和 电压（kV）.加速器线束能量等主要性能参数。六. 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工 作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七. 最大等效年

2、操作量”.“最大等效日操作量应当按照有关标准计算得出。八、对于籽臓植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九. 本申请表一式三份。放射诊疗许可校验申请表X射线影像诊断田X射线CT影像诊K0CR影像诊断口DR影像诊断=)其它X射线影像诊断回乳腺X射线影像诊断口普通X射线机影像诊断司牙科X射线影像诊断口1、放射诊疗许可证正、副本原件；2、上海市放射诊疗许可校验申请表；提3、放射诊疗设备、人员清单及变动情况；H交 资4、验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告；料5、放射诊疗工作人员个人剂呈监测、职业健康检節瞰育培训情况；6、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告/

3、7、放射事件发生与处理情况；射装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所加速器SatllGE公司No. 1234X 线 15Xev加速器室线医用诊断X线机XG-501A上海医疗器械厂Xo. 2334120Kv 500mA放射科1号机房装医用诊断X线机3200-x日本昭涤公司No. 2564150Kv 1000mA放射科2号机須置CT机GE-9SOOAGE公司No. 12233150Kv 300mACT室床旁摄片机F-50上海医用核子仪器厂Xo. 122395Kv. 50mA住院摄片室DSA机LCV*GE公司No7812345150Kv 1000mA介入机房非密封型核素名称用途物理状态最大等效

4、年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所放射Tc99m显像液态3.7X10“1.85X10”核医学科性同T1-201显像液态7.4X10”7. 4 X108核医学科位素I -131治疗液态3.7X1O103 7X1(/核医学科1-125放免液态3.7X101.85X101核医学科工作场所甲级乙级丙级级别(个数)()(1)( 2)密封核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所型放射性同位素放射源-所在场编号装置名称型号生严厂家核素 活度活度测量所含密名称(Bq)日期琢原装置填表说明医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中法定代表人（负责人）” 法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构,则填写主要负责人姓名。凡文字后有口者应当选择与申请内容相符的方框中打”。五. 射线装置的主要参数”是指X射线机的电流（mA）和 电压（kV）.加速器线束能量等主要性能参数。六. 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工 作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七. 最大等效