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1、北京市医疗美容项目分级管理 审核表北京市医疗美容项目分级管理审核表医疗机构名称（章）：填报日期：年 月 日北京市卫生局制说明1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。2、北京市医疗美容项目分级管理审核表需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。3、表1：请在相应的栏目前的“”内划“。4、表2、表3可复制。5、提交的资料使用A4纸。表1:医疔机构基本情况医疗机构名称医疗机构地址电话传真邮政编码医疗机构执业许 可证登记号所有制形式全民 集体 民营口中外合资合作 口其它医疗机构级别三级 口二级口 一级口未定级医疗机构类别综合医院口综合门诊部口诊所医疗美容医院口医疗美容门诊部口医疗美容诊所整形外科医

2、院口整形外科门诊部口整形外科诊所 其他科目医疗美容科 口美容外科口美容牙科美容皮肤科口美容中医科整形外科相关科室 $3麻醉科口麻醉恢复室口检验科俞血科（血库）口放射科口重症监护室法定代表人姓名性别专业技 术职称学历电话身份证 号专科医 疗机构 业务负责人姓名性别专业技 术职称学历电话身份证号综合医 疗机构 科室负责人姓名性别专业技 术职称学历电话身份证号科室基本情况面积m2诊疗区域是否独立是否住院床位张观察床张治疗床张手术台台牙科综合治疗台台表2：医师、护理人员情况科室姓名性别出生年月专业技术职称学历专业（二级诊疗科目）执业证书编号表31：美容外科项目目录（样表）序号项目级别项目序号项目级别项目可增加表32：羌容牙科项目目录（样表）序号项目序号项目可增加表33：美容皮肤科项目目录（样表）序号项 目序号项目可增加表34：笑容中医科项目目录（样表）序号项 目序号项 目可增加专科设备及手术间急救设备、器械清单分类名称专科设备手术间急救设备表5：提交文件、证件及主管部门意见医疗美容项1、北京市医疗美容项目分级管理审核表一式两份。()目2、医疗机构执业许可证副本复印件，査验原件。()分级管理审 核3、医疗机构级别评审证书复印件，査验原件。()提交文件、证4、医师及护理人员执业资质材料。()件5、专科设备及手术间急救设备、

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