肛周脓肿大病历

1、.入院病历姓名 :性别 : 女年龄 : 32 岁民族 : 汉婚况 : 已婚职业 : 居民出生地 :常住地址 :发病节气 :霜降单位 :病史陈述者 :患者本人入院时间 :2010年 11 月 04 日 10 时 00 分可靠程度 :可靠病史采集时间 :2010 年 11 月 04 日 10 时 30分主诉 :肛门部红肿热痛 20 天。现病史 : 患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣。20 天前无明显诱因肛门部出现一包块，色红，肤温高，疼痛明显，行走坐卧不便，无畏寒发热，无粘液脓血便，后包块破溃见少量脓液溢出，脓液溢出后疼痛无缓解，自用“马应龙痔疮膏”外用后疼痛稍见缓解，偶见肛周有脓性分泌物。20

2、天来上症反复发作，未行系统检查及治疗。今日为求彻底治疗到我科求治而收住。入院时症见：肛门后正中隐痛不适，偶见肛周有脓性分泌物，行走坐卧不便，无畏寒发热，无粘液脓血便，大便每日一行，质干，小便黄赤，饮食可，眠差。既往史 : 平素体健，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史及中毒史。预防接种史不详。过敏史 : 否认药物及食物过敏史。其它情况 :出生于原籍，现居住在，近期未到过疫区。无特殊不良生活嗜好 。 22岁 结婚 ，育 有1子， 配偶 及子 女体 健， 月经 史： 平素 月经 规律 ，12 275 731 2010-10-25，量中等，无臭味，无痛经。否认家族遗传病史。.体格检

3、查T：36.3 P：78 次/ 分R：18 次 / 分Bp ：110/75mmHg一般情况可，神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，心率78 次 / 分，节律整齐 ,心音有力，未闻及杂音。腹部平软、左右对称，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹及瘢痕，无局部隆起，腹壁松弛，无压痛，反跳痛及肌紧张，

4、无液波震颤，未触及异常包块，肝脾未触及，胆囊无肿大，各输尿管点无压痛，肝胆区无叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，约4 次/ 分，未闻及金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未见异常。 生理反射存在 ,病理反射未引出。 舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。专科情况肛缘 6 点位可见约 1X2cm 大小的肿块突起，皮肤微红，触痛，质软，无波动感，肛内 6 点位齿线附近可触及一硬结，明显触压痛，可见少许黄色脓液溢出，肛内指诊未触及包块，肛内齿线上1 、 3、 5、 7、9、 11 点位各见 1.5x1.5cm 2 大小痔核突起。辅助检查1、血液分析： RBC4.00 10 12 /L ，HGB135g/L ，WBC5.4 10 9 /L ，GRA67.0% ，PLT191 10 9/L 。血型：“ A”型， Rh(+) ；2、尿液分析：正常。3、感染两项：正常4、生化全套：谷丙转氨酶 9 IU /L ，总胆固醇 5.86 mmol/L，甘油三脂 1.91 mmol/L低密度脂蛋白 4.45mmol/L,尿素氮 6.7 mmol/L，氯115 mmol/L，钙2.07 mmol/L，.磷 0.78 mmol/L ，余项正常。5、心电图示：正常心电图。6、 DR胸部正侧位片示：双肺纹理稍增多、紊乱，肺实质未见明显活动性病灶。心、膈未见明显异常 X线征象。入院诊断 ：中医诊