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附件 4： 松桃苗族自治县“松江名师”评选 申报表 任教学段及学科 现任专业技术职务 松桃苗族自治县教育局 一四年八月制 填表说明： 1、本表请用钢笔或签字笔如实认真填写。 2、本表 中“主要业绩”一栏及此栏以前各部分由被推荐人本人填 写；以后各栏由被推荐人所在学校和各级教育行政部门填写。 3、第 1 页及表 中“任教学段”指小学、初中或高中。 4、此表可复制填报。 姓名 性别 民族 参加工作时间 教龄 出生年 月 政治面 貌 照片 任教学段及学科 职称职务 最后毕业学校 毕业 时间 专业 时间 主要工作经历 工作或学习单位 证明人 获奖时间 获奖名称 授奖单位 近三 年来 获奖 情况 近三 年来 有无 违反 规定 从事 第二 职业 或进 行有 偿教 育服 务 校长（签字） 单位盖章 年月日 所在 单位 意见 校长（签字） 单位盖章 年月日 乡镇 中心 校意 见 校长（签字） 单位盖章 年月日 县教 育局 推荐 意见 负责人（签字） 单位盖章 年月日 县纪 检监 察部 门意 见 负责人（签字） 单位盖章 年月日 县级 人口 和计 划生 育部 门意 见 负责人（签字） 单位盖章 年月日 县人 民政 府意 见 负责人（签字） 单位盖章 年月日 专家 评审 意见 应到人数 实到人数 评审结果 同意

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