三级医院急诊科考核评估表

1、福建省公立医院急诊质量控制考核评估表 （2011版.三级医院适用） 福建省急诊质量控制中心编制 2011 年 8 月 评估医院： 医院等级 评估时间： 评估分数： 评估人员： 评审说明 、福建省急诊专 1. 福建省公立医院急诊质量控制评估表是福建省急诊质量控制中心根据卫生部急救中心建设标准 业质控标准（2009修订本）及福建省公立医院医疗质量评价实施方案编制。 2. 评估总分100分，其中急诊科建设部分占85分，急诊护理部分占15分。 3. 评估办法以现场评估为主，最后评估结果交福建省急诊质量控制中心统一上报卫生厅医政处 福建省公立医院急诊质量控制考核评估标准（科室建设部分总分85分） 项目

2、分值 评审要点 检查发方法 扣分理由 扣分 得分 （一）急诊科应作为医院重 点科室建设 1.医务部门定期协调会议 10 1、医务部门定期就急诊存在的问题及医 疗工作中的问题召开协调会议，指导和 帮助急诊科解决相关的问题，或提出整 改意见。 1、查阅会议记录。记录不完整扣 1分， 无记录扣2分。 2.护理部门督查管理 会议记录（专人负责） 2、护理部门定期对急诊护理督查指导， 发现存在的问题，指导和帮助急诊科解 决相关的问题，或提出整改意见。 2、查阅督查记录。记录不完整扣 1分， 无记录扣2分。 3.科室制定医疗工作相 关管理制度 3、科室应制定完备的医疗质量与安全核 心制度。 3、查阅各项医

3、疗工作制度。每缺少1项 扣1分（最高扣分5分）。 4.急诊各科室窗口标识醒 目，绿色通道标识醒目、 保 持通道畅通。 4、急诊各科室窗口及楼层、通道标识醒 目，指示正确。绿色通道标识醒目、通 道畅通。 4、检查急诊各科室窗口及楼层、通道标 识是否醒目，指示是否正确，绿色通道标 识醒目、通道畅通。标识不清扣 1分，指 示不明或错误扣1分，绿色通道未设立或 标识不清扣2分，通道不畅通扣1分。 5.医院及科室组织继续教 育培训计划及实施 5、医院定期组织理论及技能培训，制定 本科室急诊专业技能培训计划并认真实 施。 5、查阅医院定期培训内容及业务学习和 成绩等相关记录。查阅本科室急诊专业技 能培训计

4、划及实施情况、考核成绩等相关 记录。缺乏科室培训计划扣 2分，记录不 完整扣分，无记录扣 1-1.5分。 （二）急诊科应作为独立建 制的一级临床科室，应有相 应的功能单位 10 1.应将急诊科作为医院独立建制的一级 临床科室，应具有如下相应的功能单位 （“ * ”为必备单元）： 1、在所列功能单位中，“* ”为必备单 元，缺乏一项必备单位扣 1分。 项目 分值 评审要点 检查发方法 扣分理由 扣分 得分 （三）急诊科各科室相关设 备 1.急诊抢救室相关设备 10 5 *预检台 *急诊抢救室 *急诊内科 *急诊外科 *急诊儿科 *急诊神经科 *急诊清创室 *急诊观察室 *急诊监护室（2床） *急

5、诊药房 *急诊检验科 *急诊收费处（窗口） *急诊放射科 （院内30分钟到位） *急诊B超室 （院内30分钟内到位） *急诊CT室 （院内30分钟到位） *急诊用血优先 急诊内科病房 急诊外科病房 急诊手术至 急诊重症监护病房（EICU） 急诊妇产科 1.急诊抢救室相关设备 （“ * ”为必备单 元） *心电监护除颤器 *呼吸机 1. 急诊抢救室必备单元每缺一项扣0.5 分。 2. 必备抢救设备因配有应急方案或操 作指南，缺一项扣 0.2分 项目 分值 评审要点 检查发方法 扣分理由 扣分 得分 2.急诊监护室或ICU相关 设备 5 *心电监护仪 *简易呼吸器 *洗胃机 *吸引器（或中央吸引装

6、置） *吸引器 *心电图机 *产包 *开胸包 *气管切开包 *导尿包 *胸穿包 *闭式引流瓶 *气管插管包 *深静脉穿刺包 *洗胃包 *腰穿包 静脉切开包 起搏器 床旁X光机 2.急诊监护室或ICU相关设备（“* ”为 必备单元） *呼吸机（有创） *呼吸机（无创） *监护仪 *除颤器（有/无体外起搏器） *简易呼吸器 *注射泵 *吸引器 *深静脉穿刺包 *末梢血糖仪 1.急诊监护室必备单元，每缺一项扣0.3 分。 项目 分值 评审要点 检查发方法 扣分理由 扣分 得分 血气分析仪 床旁X光机 床旁B超 中央吸引装置 （四）急诊抢救质量控制 10 1.质控记录本完整 5 1. 科室质量和安全工

7、作会议记录 1. 查阅相关医疗质量控制登记本， 每缺乏 2. 急诊抢救室各项登记本 一项扣1分。（扣满10为止） 3. 急诊观察室各项登记本 4. 急诊内科病房各项登记本（有病房 要查） 5. 急诊外科病房各项登记本（有病房 要查） 6. 急诊监护室（床）与 ICU各项登记 本 2.急救相关制度管理 5 1. 急诊、入院、手术“绿色通道”制度 1. 相关制度执行情况，不满意扣 1分 2. 急诊会诊到位时间 3. 院内、院外病人转送制度 4. 对危重症病人救治流程知晓率 5. 急诊抢救预案（手册）与流程 （五）病例质量管理（抽查 5 1. 初诊病历记录要求： 1. 初诊病历记录检查扣分标准： 2

8、份急诊留观或监护室病 1) 封面填写完整， 1) 1封面填写不完整扣0.5 分， 历） 2) 就诊时间记录到分钟， 2) 2就诊时间记录未到分钟扣 0.2 分， 3) 病例书写字迹工整， 3) 3病例书写字迹不工整扣 0.2 分， 4) 病史记录项目完整， 4) 4病史记录项目不完整扣 0.5 分， 5) 第一诊断符合主述。 5) 5第一诊断不符合主述扣 0.5 分。 2. 会诊记录 2. 会诊记录不完整或缺失扣1 分 项 目 分值 评审要点 检查发方法 扣分理由 扣分 得分 3.抢救记录 3.抢救记录不完整或缺失扣1分 4.输血记录 4.输血记录不完整或缺失扣1分 5.操作知情同意书 5.操

9、作知情冋意书未签字或缺失扣1分 （六） 力 突发事件应急处置能 5 1. 院内卫生应急救治领导小组 2. 院内卫生应急救治队伍 3. 院内卫生应急救可增加床位 4. 院外突发事件急救预案 5. 院内突发事件急救预案 6. 大型抢救实际记录 7. 实际演练记录 1.查阅相关记录，记录不完整或缺失每 一项扣1分。 （七） （抽查 基本技能、 2医牛） 技术考核 10 1.急诊科工作人员应能熟练掌握和运用 各种急救技能及急救技术。对急诊医师 2名分别随机抽查 1项技能操作（呼吸 机使用、除颤器使用、徒手心肺复苏术 等）或抢救流程，评估其熟练程度。 1.分别记取医生2位医生分数（满分10 分）并取其平

10、均值记录。 （八）院刖急救质量控制指 标 1.救护车装备完善 25 10 1.救护车装备列表： 1.检视救护车上装备及其完好性，消毒包 *急救箱（包） *简易呼吸气囊 *简易呼吸机 *心电图机 *心电监护除颤器（起搏/不起搏） *电动吸引器 *铲式担架 等需注意其有效期，号设备缺失或故 障扣0.5分，其余装备缺乏或消毒包过期 均为不合格，每一项扣 0.2分。 项 目 分值 评审要点 检查发方法 扣分理由 扣分 得分 *推车式担架床 *气管插管包 *氧气袋（瓶） 血氧饱和度测试仪 自动体外除颤仪（AED 末梢血糖测定仪 听诊器 体温计 给氧（鼻导管、面罩） 防毒面具 张力性气胸穿刺针 开口器 拉

11、舌钳 口咽通气管 简易产包 血压计 环甲膜穿刺针 静脉输液器 5ml、20ml注射器 镊子 三角巾 止血带 胶布 绷带 夹板 敷料箱 敷料剪 敷料（大、中、小） 脱脂棉、棉签 酒精盒 安尔碘 项目 分值 评审要点 检查发方法 扣分理由 扣分 得分 2.救护车急救药品齐全 5 砂轮片 手电筒 2.救护车急救药品列表： 去甲肾上腺素 盐酸肾上腺素 异丙肾上腺素 阿拉明 多巴胺 多巴酚丁胺 西地兰 硝酸甘油针 呋塞米针 氨茶碱 喘疋 阿托品注射液 654-2 解磷定 5%碳酸氢钠 10%葡萄糖酸钙 立止血 止血敏 10%葡萄糖酸钙 非那根 洛贝林 可拉明 安定注射液 杜冷丁 安痛定 速尿 灭吐灵 1

12、.救护车急救药品必须配备齐全，定 期检查其有效期并建册备查，每缺失 或过期超过项目50%扣5分，超过40% 扣4分，超过30%扣3分，超过20% 扣2分，超过10%扣1分。 项 目 分值 评审要 占 八、 检查发方法 扣分理由 扣分 得分 3 地塞米松 利多卡因 胺碘酮注射液 甘露醇注射液 纳洛酮 5%葡萄糖注射液 0.9%生理盐水 硝酸甘油片 去痛片 心痛定片 开博通片 安定片 25%硫酸镁 扑尔敏 救心丸（同类） 阿托品片 舒喘类喷雾剂 B受体阻滞剂 3.紧急救援物资储备情况 3.紧急救援物资必须集中存放，保存良 好，并建册备查。查看救援物资存放点并 查阅记录本，救援物资存放不当或缺之 记

13、录扣1.5分。 3 4.处置重大急救事件情况（ 2009-2011 ) 4.检杳2009年至今处置各种重大突发事 件情况记录，记录内容包括事件时间、经 过、救援力量调配情况、预案执行情况、 总结。记录内容不完整酌情扣1.5分。 4 5.现场救治工作流程指标 5.院前救护车白天必须在5分钟之内出 项目 分值 评审要点 检查发方法 扣分理由 扣分 得分 平均出车时间（白天） 平均出车时间（夜间） 派车准确率（100% 现场救治成功率（85% 车辆完好率（100%） 回车率（0% 车，夜间必须在10分钟之内出车。未能 达标扣1分。其余指标综合考虑，酌情给 分。 福建省公立医院急诊质量控制考核评估标准

14、（急诊护理部分总分15分） 项目 分值 评审要点 检查方法 扣分理由 扣分 得分 1、护理人员服务要求 5 （1）热情接待，动作迅速， 1、护士接诊热情、动作迅速、积极配合 1、提问护士不了解原则内容、无按原则 分诊准确，严格执行“二先 抢救。制定三先三后处理原则以及落实 执行、反应慢，动作不迅速、无及时通 三后”处理原则，积极配合 情况。 知医生、无积极配合抢救，各扣0.2分； 抢救。 原则内容不全，扣 0.2分。 （2）严格洛实床边交接班 2、护士了解急救至或急诊病房病人的病 2、无执行床头交接班，扣0.2分;对病 制度、当班护士熟悉急救病 情和治疗情况。 情不了解或汇报病情错误，各扣0.

15、3分； 人的病情。 病情汇报简单，扣 0.2分。 （3）做好传染病消毒隔离 3、传染病疫情及时上报， 护士了解上报 3、传染病无隔离标识、传染病消毒措施 及疫情报告工作 程序，传染病病人有采取隔离措施和出 不到位，各扣0.2分；疫情报告不及时、 院（转院）后的终末消毒。 无米取相应隔离措施、无米取终末消毒、 不了解疫情报告工作程序，各扣0.5分。 1.分别记取2位护士分数（满分 5分） 2、护理人员急抢技术要求 5 1.急诊科护士应能熟练掌握和运用各种 并取其平均值记录。 （1）熟练掌握急诊抢救处理 急救技能及急救技术。对急诊护士2名 程序及基本知识 分别随机抽查1项技能操作（洗胃机使 用、除

16、颤器使用、徒手心肺复苏术等） 或抢救流程，评估其熟练程度。 （三）抢救车及抢救物品管 1、用物无定位放置、标志不清，破损陈 理 5 1、抢救车用物齐全，定位放置，标识清 旧，各扣0.1分；消毒用物过期、使用后 （1）抢救车用物齐全，定位 楚。 用物未经清洁消毒放回车内、使用后无及 放置标识清楚，规范统一。 时调整补充、抢救用物功能故障不能使 用，各扣0.1分。 项目 分值 评审要点 检查方法 扣分理由 扣分 得分 (2)药品设基数，盒装无过 期，备用药品与基数符合。 2、抢救药品设有基数，盒装备用药品 与基数符合无过期。 2、药品无设基数、备用药品与基数不符、 药品无原盒包装，各扣0.1分；药盒有 效期过期或涂改、药品剂量与标识剂量 不符，各扣0.1分；药品过期，扣0.2 分 (3)备有心外按压板，电插 板，简易呼吸囊。 3、抢救车上备有心外按压板、电插板、 简易呼吸气囊装置完好处于备用状态。 3、无心外按压板、简易呼吸气囊未处于 备用状态，各扣 0.2分；无电插板、呼 吸气囊无防污染保洁措施，各扣0.1分 (4)备有血压计、听诊器、 咽喉镜、手电筒、气管插管、 张口器、拉舌钳、压舌板。 4、抢救车有备血压计、听诊器、咽喉 镜、手电筒、气管插管、拉舌钳、压舌 板，完好可用，经消毒的用物无过期。 4、缺一样物品，扣 0.1分；一种用物未