三级护理查房

1、3 月三级护理查房 一、时间 ： 2015年 3月20日 16:00 二、地点 ：急诊科 三、主持人 ：章莉护士长 四、参加人员 ： 副主任护师：陶 琼 主管护师：万艳芳 护 师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍 护 士：吴 丹、王群、岳 澜、罗芮、张颖、张露露、梅 豆、靳 艳 五、查房内容 ：消化道溃疡出血期的护理 章莉护士长：今天是中医护理查房，查房内容为：消化道溃疡出血期的护理，通过查房提高大家对消化 道溃疡认识的同时，对本病的护理有一个整体的了解。 （一）简要病史： 患者林杰，男， 85 岁，因“呕血，黑便 1 天”于 2015 年 3 月 2 日 10:00

2、入院。患者入院前一晚无 明显诱因出现呕吐暗红色胃内容物1次，伴鲜红色血块，非喷射性，量约500ml，伴头晕、乏力，无心 悸、反酸、暧气，无腹胀、腹痛、排黑便2次，呈糊状，每次量约 100ml。患者于入院当天 7am再次出 现呕吐鲜红色胃内容物 2次，非喷射性，量约1000ml，伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸，无神志不清、 晕厥、抽搐，无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。于我院急诊查血常规： WB（8.61*10A9/L,Hb 110g/L,PLT 103*10A9/L, 拟“上消化道出血”收入院。起病以来，患者面色萎黄，无畏寒、寒战、发热、无厌油、身目黄染，无 尿频、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃纳和睡

3、眠欠佳，近期没有明显消瘦。否认“高血压、心脏病、 糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认药物食物过敏史；否认外伤史和手术史。无 输血史。患者不嗜烟，饮白酒 40 余年，每天约 100ml。 测 T36.3C, P62次/ 分，R18次/分，BP144/64mmHg 专科体查结果：神清，面色萎黄，营养稍差，皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑，未见蜘蛛痣，肝 掌（ +），全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾未及， 胆囊未及。 Murphy 征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛；双肾区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩 击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双

4、下肢轻度浮肿。 完善了“三大常规、胸片、心电图、胃肠镜”等检查。3月 4日行胃镜检查提示： 1、食道静脉曲张 2、复合多发溃疡3、门脉高压性胃病。床边 B超提示消化及泌尿系统未见明显异常。大便潜血阳性。现患者一般情况较前稍好转，无呕血，无解黑便，无心悸气促、无恶心、反酸、暧气、无腹胀腹痛、精神 睡眠可、建议患者行食管静脉曲张套扎术，暂禁食。 （二）入院诊断 中医诊断：血症 西医诊断：消化道溃疡出血期 （三）治疗方案 1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症 2、中医治疗：凉血止血，收敛生肌 （四）护理诊断 1、体液不足与消化道出血相关。 2、活动无耐力 可能与周围失血性衰竭相关。 3、皮肤完整性受

5、损与长期卧床有关。 4、 营养失调低于机体需要量与长期禁食 （五）护理目标 1、患者体液得到补充。 2、患者卧床期间生活护理得到落实。 3、患者卧床期间皮肤完整无破损。 4、患者住院期间得到足够的营养 （六）护理措施 1、一般护理： （1 ）休息与卧位：卧床休息，平卧位，抬高下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。定时更换体位, 注意保暖。 （2）保持呼吸道顺畅：呕血时头偏向一侧，防止窒息和误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌 物、血液、呕吐物；给予吸氧。 12 解释 2、饮食护理：禁食。期间保持热量供给，维持水、电解质，积极预防和纠正体液不足。止血后 天，进食高热量、高维生素的温良流质，限制钠和

6、蛋白质摄入，以免加重腹水和诱发肝性脑病；避 免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉再次出血。少量多餐。 3、心理护理：患者多易产生紧张、恐惧的心理反应。观察患者心理变化，关心、安慰患者， 病情及治疗方案，说明安静休息的重要性，耐心听取并解答患者及家属的提问，减轻他们的疑惑。 及时清除血迹，以减少对患者的不良刺激。 4、病情观察： （1）检测指标：生命体征，必要时心电监护；精神和意识状态；观察皮肤和甲床颜色，四肢温度 和湿度，周围静脉特别是颈静脉充盈情况；准确记录出入量，疑有休克时，留置导尿，保持尿量 30ml/h ；观察呕吐物和粪便性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、

7、网织红细胞计数、 血尿素氮、粪便潜血，以了解贫血程度及出血是否停止；监测血清电解质和血气分析，维持水、电 解质、酸碱平衡。 （2）周围循环状态的观察：采用改变体位测量的方法管处啊出血的情况，即先测量平卧位时的心 率和血压， 再改为半卧位再次测量， 若较平卧时泄压下降 15mmHg ，心率增快 10 次 /分，伴有头晕、 心悸、出汗甚至 晕厥，则表明出血量大，血容量不足，是紧急输血的指征；如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷，提 示微循环灌注不足，须紧 急抢救；若皮肤逐渐转暖，出汗停止，提示血液灌注好转。 （ 3）出血量估计：隐血阳性，提示血量 5ml/d ； 黑便出现，提示血量 5070ml/d ；

8、 呕血，胃内积血量 250300ml ；轻度血容量减少，不引起全是症状，出血量每次 400500ml ； 急性周围循环衰竭，甚至出血性休克，出血量1000ml 。 （4）出血是否停止判断：有下列迹象，认为有继续出血或者再出血，须及时处理： A、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色； B、黑便次数增多，粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进； C、周围循环衰竭的表现经补液、 输血俄日未见明显改善， 或者虽暂时好转而又恶化， 血压波动， 中心静脉压不稳定； D 、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高； E、在补液足量、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高； F、

9、 门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大也提示出血未止。 （5）原发病观察：肝硬化并发出血的患者，注意观察有无并发感染、腹水、黄疸的加重、肝性脑 病等情况发生。并遵医嘱及时清除肠道内积血，以减少氨的产生和吸收。 5、对症护理：呕血时头偏向一侧，防止误吸；迅速建立静脉通道，及时补充血容量，并做好输血 准备；随时做好口腔护理。行胃管冲洗时，观察有无新的出血。 6、用药护理： （ 1）立即建立静脉通道，遵医嘱迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措 施，并观察治疗效果及不良反应。输血开始速度宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液、输 血量和速度的依据，避免引起急

10、性肺水肿。 2）使用垂体后叶素应注意观察有无头晕、面色苍白、呕吐、排便及肠绞痛等症状，静脉滴注不 宜过快，否则易引起高血压、心律失常、心绞痛甚至心肌梗死，禁用于高血压、 冠心病或者孕妇。 使用奥曲肽应现配现用，注意观察有无不良反应，严格控制速度。 章莉护士长：消化道溃疡是一种多因素疾病，像幽门螺杆菌感染。因为消化性溃疡病人在应用根除 螺杆菌的治疗后，溃疡复发率明显下降，这表明溃疡的形成和幽门螺杆菌有关。还有胃酸分泌过多也可 导致溃疡。消化性溃疡的最终形成是由于胃酸、胃蛋白酶对粘膜自身消化所致，而胃蛋白酶原的激活需 要盐酸，由此可见，胃溃疡的形成和胃酸的分泌量有着密不可分的关系。 陶琼（副主任护

11、师）：我认为还有一个很重要的原因是服用非甾体抗炎药（如阿司匹林 ）， 这类药 物 可以直 接作用于胃、十 二指肠粘膜 ，透过细胞 膜弥散入粘膜上皮细胞 内，细胞内 高浓度的 非 甾体抗 炎药可以产生细 胞毒而损坏 胃黏膜屏障 。此外，这类药物还可 以抑制体内 还氧化 酶 的 活性而 干扰了胃、十二 指肠黏膜内 的前列腺素 的合成，使前列腺素减 少，削弱了 其对胃、 十二指肠黏膜的保护作用导致溃疡的发生。 万艳芳（主管护师）：此外呢，我觉得还有一些原因可以引发消化道溃疡，比如胃排空延缓和胆汁 反流， 胃肠肽的作用， 如胃肠肽影响胃酸的分泌； 遗传因素： 家族胃溃疡史者比一般家族发病率高三倍； 环

12、境因素：吸烟饮酒等刺激胃酸分泌增加，比一般人可增加91.5%，吸烟饮酒引起血管收缩，抑制胰液 和胆汁的分流减弱在十二指肠内中和胃酸的能力，导致十二指肠酸性化；精神因素：根据心理- 社会- 生 物医学模式观点看，消化性溃疡属于典型的身心疾病范畴之一等等。 章莉护士长：我觉得大家都很积极，查的资料也很详细，回答问题也很有思路，下面我们来讨论第 二个问题：消化道溃疡出血期的护理有哪些方面呢？ 唐文娟（护师）：我认为应该从观察病情，维持血容量，饮食这些方面来进行护理。还可以对患者 实施心理护理。 护士长：大家回答的内容都很全面，也很积极。那现在我们对这个病人能提出什么样的护理诊断以 及可以采取哪些相应

13、的护理措施呢？ 吴丹（护士）：我认为可以提出的护理诊断有：血容量不足：与大量失血有关。针对这项护理诊断 可以采取的护理措施有：侯小琴同学：取平卧位，卧床休息，头偏向一侧。建立多条畅通的静脉通路， 及时补充血容量。遵医嘱合理补液，预防失血性休克的发生。 罗丽萍 （护师）：应用一些止血药物或给予冰盐水洗胃。严密观察生命体征， 尿量和周围循环情况。 观察有无鲜红色血液持续从胃管引出，以判断有无活动性出血和止血效果。此外。还需要暂时禁食，出 血停止后可以进流质或无渣半流质饮食。 还应该注意心理护理， 缓解病人的焦虑及恐慌情绪， 安慰病人， 及时清理口鼻腔内的呕吐物，情绪紧张不能缓解者，可以适当给予镇静

14、剂。立即建立多条静脉通道，快 速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药的抢救措施，观察治疗效果及不良反应。 熊妍（护师）：还可以提出的护理诊断有：有误吸的危险。与消化道大量出血时引发呕吐致呕吐物 进入口鼻腔有关。可以采取的护理措施有：呕吐时让病人头偏向一侧，及时清理呕吐物，必要时用负压 吸引器清除气道内的呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。 我认为还可以提出的护理诊断有：活动无耐力。与失血性循环衰竭有关。可以采取的护理措施有： 精神上的安静和减少活动有利于出血停止，所以让病人多卧床休息，协助病人取舒适体位，注意保 暖。治疗和护理应该有计划的执行，让病人有充足的睡眠和休息。协助病人完成日常生活活动，做好生 活护