供热经营许可证申请表

1、供热经营许可证申请表企 业 名 称：法 定 代 表 人： 填 表 日 期： 年 月 日辽宁省住房和城乡建设厅制填 表 说 明一、本表适用于供热单位申请供热经营许可证。二、本表用计算机打印，纸张为A4纸。三、本表由供热单位如实填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除“万元”、“%”等保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带的位置，用选择填写。六、本表须附附件材料。企业法定代表人声明本人郑重声明：本人 （法定代表人）, （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的供热经营许可证及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此

2、次申请提供的资料如有虚假，本企业愿意接受供热行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人签名: （公 章） 年 月 日一 供热单位基本情况企 业 名 称企业注册地址省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）邮政编码企业详细地址省（自治区、直辖市） 地区（ 市 、州、盟） 县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）邮政编码营业执照注册号企 业 类 型成立时间 年 月 日联 系 电 话传 真企 业 网 址电子邮箱法定代表人职务职称企业经营负责人职务职称技术负责人职务职称企业从业人员状况从业人员人数 人专业技术人员总

3、数：其中：高级职称 人中级职称 人持证上岗人员司炉工 人，其中持证上岗 人维修工 人，其中持证上岗 人运行工 人，其中持证上岗 人电焊工 人，其中持证上岗 人收费员 人，其中持证上岗 人电 工 人，其中持证上岗 人安全员 人，其中持证上岗 人其 他 人，其中持证上岗 人化验员 人，其中持证上岗 人人，其中持证上岗 人企业财务经营状况注册资本万元收实资本万元资产总额万元国有资产万元固定资产万元港澳台商资本万元流动资产万元外商资本万元负债总额万元净资产万元企业总收入万元固定资产年折旧额万元供热规模供热面积万平方米供热户数万户锅炉容量（单机容量*台数）兆瓦按面积收费标准按热计量收费标准 元/平方米元

4、/GJ供热能力百万千焦管网总长度千米主干管长度千米上年供热量百万千焦一、二级换热站总数座实施热计量收费供热面积万平方米企业原许可批准时间原许可编号注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。二 单 位 简 历注：本简介可复制加页 三 单位技术负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时何校何专业毕业工程管理资历 年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作(业绩)、任何职本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。四 专业技术人员情况序号姓

5、名身份证号学 历职 称工作年限所学专业所从事专业注：1.本名单可复制加页。2.专业技术人员按所从事专业顺序填写。五 供热经营许可证许可企业法定代表人签字： （公 章）年 月 日 市、县供热行政主管部门许可（审查）意见： （公 章）负责人签字： 年 月 日 - 7 -供热经营许可证动态核查申请表企 业 名 称：法 定 代 表 人： 填 表 日 期： 年 月 日辽宁省住房和城乡建设厅制供热经营许可证动态核查申请表企业名称（公章）详细地址邮政编码成立日期企业类型法定代表人技术负责人职 称电子邮箱联系电话注册资本营业执照注册号供热面积（万平方米）供热户数（万户）供热能力（百万千焦）管网总长度（千米）主

6、干管长度（千米）上年供热量(百万千焦)许可证书编 号企业职工 总数企业正式 职工管理人员专业技术人员中级技术人员高级技术人员 人 人人 人 人 人经营 范围主营：兼营：上一年度企业受过何等奖励和处罚市、县供热行政主管部门动态审核意见审核意见：审核人： (公 章) 年 月 日注：本表一式两份，供热主管部门和供热单位各一份。供热经营许可证变更审核表单位名称（公章）：变更内容变更前变更后市、县供热行政主管部门审核意见审核人：（签字） 年 月 日业务部门负责人：（签字） 年 月 日单位负责人：（签字） 年 月 日（公 章）（此表不够可另续表）相关附件材料：1、企业法人营业执照副本复印件；2、企业供热许可证正、副本原件及复印件；3、企业股东大会或董事会的决议；4、企业章程。供热经营许可证补办审核表单位名称（单位公章）：补办原因证书编号市、