曳引式杂物防爆电梯安装`改造`大修施工自检报告

1、曳引式杂物防爆电梯安装、改造、大修施工自检报告使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工责任人 企业质检员 填写日期 年 月 日天津市特种设备监督检验技术研究院（编制）填写说明一、填写要求1、本报告适用于曳引式杂物防爆电梯的安装自检。2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无

2、此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据检规给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。7、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布电梯监督检验和定期检验规则防爆电梯（TSG T7003-2011）对应的项目。（见

3、竣工技术资料目录）9、设备类型是指曳引式杂物防爆电梯。10、使用登记编号即设备注册代码栏：新安装电梯填写斜线“/”。二、管理要求1、本报告须质检员签字盖章、施工单位盖章确认。2、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40之间；2、电源输入电压波动在额定电压值7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检

4、验现场放置表明正在进行检验的警示牌。四、检验依据1、电梯监督检验和定期检验规则防爆电梯（TSG T7003-2011）五、声明1、本自检报告内容只涉及电梯监督检验和定期检验规则防爆电梯（TSG T7003-2011）中电梯安装检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑；2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。曳引式杂物防爆电梯工程竣工验收证书建筑名称: 电梯合同编号:单位名称负责人电话建设单位施工单位制造单位制造许可证号安装/改造/维修/施工单位许可证号出厂编号电梯出厂日期 年 月 日电梯型号电 梯 类 别驱动方式驱动主机型号控制方式速比曳引比/曳引绳n mm提升高度 m曳引轮节径

5、 mm顶层高度 m防爆相关内容 整机防爆标志底坑深度 m防爆合格证号 额定载重量 kg 人燃爆物质 额定速度 m/s区域防爆等级 层/站/门 / /控制屏型号开门方式中分，旁开（左、右）编号轿厢规格长宽高 mm安全钳型号编号限速器型号缓冲器型号编号编号上行超速保护装置型号门锁装置型号编号编号开工日期年 月 日竣工日期年 月 日该电梯已按GB 50310电梯工程施工质量验收规范和 GB 10060电梯安装验收规范及电梯监督检验和定期检验规则防爆电梯（TSG T7003-2011）施工完毕，验收合格。安装单位（盖章）： 制造单位（盖章）：负 责 人（签字）： 负 责 人（签字）： 年 月 日 年

6、月 日曳引式杂物防爆电梯安装、改造、大修施工自检报告 设备名称规格型号制造单位使用单位施工单位使用登记证编号施工单位许可证编号施工类别安装地点产品编号维护保养单位制造日期整机防爆标志燃爆物质整机防爆合格证号区域防爆等级设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层 站 门控制方式检验依据电梯监督检验和定期检验规则防爆电梯(TSG T70032011)主要检验仪器设备备注 自检日期 年 月 日 整改完成日期年 月 日检验人员 备注 序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论1A1技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件(2)整机防爆型式试验合格证或报告书(3)产品合格证等质量证明文件

7、(4)整机防爆合格证和电气部件防爆合格证(5)安全装置、主要部件型式试验合格证等资料(6)机房(机器设备间)和井道布置图(7)电气原理图、电气安装敷线图、电气设备电缆引入装置的位置示意图(8)安装使用维护说明书2A1.2安装资料(1)安装许可证和告知书(2)施工方案(3)特种设备作业人员证件(4)施工过程记录和自检报告(5)设计变更证明文件(6)安装质量证明文件3A1.3改造、重大维修资料(1)改造（维修）许可证和告知书(2)施工方案(3)更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及电气部件防爆合格证等资料(4)特种设备作业人员证件(5)施工过程记录和自检报告(6)改造后产品合格证和整机防爆合格

8、证等质量证明文件4B1.4使用资料(1)使用登记资料(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日常维护保养合同(5)特种设备作业人员证(6)爆炸危险区域以及防爆级别、组别 序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论5C2防爆技术要求2.1防爆等级(1)防爆电气部件铭牌标注(2)防爆电气部件防爆类型、级别、组别6C2.2外壳要求(1)防爆电气部件外壳(2)防爆接合面和紧固件(3)防爆电气部件外表最高温度7C2.3 本安型电气部件本安标志8C2.4隔爆型设备(1)隔爆型部件防爆等级和防爆外壳(2)隔爆型部件电气联锁或警告标志(3)隔爆型部件隔爆面9C2.5 增安型部件防爆等级和防爆外壳10C2.

9、6浇封部件(1)浇封型部件防爆等级和防爆外壳(2)浇封型部件浇封表面11C2.7油浸部件(1)油浸型部件防爆等级和防爆外壳(2)油浸型部件密封、油位和螺栓12C2.8正压机房(1)正压型机房空气进风口位置(2)正压型机房充气电气联锁装置(3)正压型机房微差压继电器13C2.9防爆接线盒(1)防爆区域内非本安电路电缆连接(2)防爆接线盒防爆等级和防爆外壳14C2.10电缆配线(1)防爆区域内橡胶电缆或铠装电缆(2)动力电缆和控制电缆等的敷设(3)电缆的防机械损伤保护措施15C2.11本安配线(1)本安电路浅蓝色标识(2)本安与非本安电路敷设(3)本安与非本安电路接线分隔16C2.12非本安型防爆

10、电气部件电缆引人装置17C2.13非本安型防爆电气部件外壳余孔封堵 序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论18C3机房(机器设备间)及相关设备3.1.2机房通道与通道门(1)通道设置及防爆型照明(2)通道门19C3.2 机房（机器设备间）专用20C3.3.2安全空间(1)控制柜前的净空面积(2)维修、操作处的净空面积21C3.4 地面开口22C3.5照明与插座(1)机房防爆型照明以及开关(2)防爆型电源插接装置（如果有）(3)井道照明（如果有）、轿厢照明和插接装置（如果有）的防爆型电源开关23C3.6 断错相保护24B3.7主开关(1)防爆型主开关设置(2)与照明等电路的控制关系(3)防

11、止误操作装置(4)对应标志25B3.8.1驱动电机(1)工作状况(2)曳引轮安全色(3)轮槽磨损(4)电动机和制动器及防爆要求(5)电动机和减速器散热及外表最高温度26C3.9.2制动装置(1)防爆型制动器设置(2)制动部件外表最高温度27B3.10.2 紧急手动操作装置28B3.11限速器(1)限速器铭牌(2)电气安全装置及防爆要求(3)动作速度检验29C3.12接地(1)供电电源和N线与PE线的设置(2)接地连接(3)接地电阻30C3.13 电气绝缘 序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论31C4井道及相关设备4.1 井道封闭以及封闭材料32C4.4井道门(1)检修门和活板门及清洁门

12、的设置(2)门的开启、门锁和电气安全装置及防爆要求33C4.5.2 顶部空间34B4.7 轿厢与井道壁距离35C4.8.2 层门地坎下端井道壁36B4.9.1 极限开关及防爆要求37C4.10 随行电缆38C4.11 井道照明设置（如果有）以及防爆要求39C4.12 底坑设施与装置(1)底坑底部(2)进入底坑通道(3)停止装置及防爆要求(4)电源插接装置（如果有）及防爆要求(5)防爆型电气照明以及开关40B4.13.2 缓冲器固定及碰撞面无火花措施41B4.14限速绳张紧装置(1)张紧形式、导向装置(2)电气安全装置及防爆要求42C4.17井道内防护(2)多台防爆电梯运动部件之间防护43C5轿

13、厢与对重(平衡重)5.1.2轿顶电气装置停止开关、照明装置、电源插接装置(如果有)的设置及防爆要求44C5.5 对重的固定45C5.6.3 轿厢有效面积46B5.11.2安全钳(1)防爆型安全钳设置(2)防爆型安全钳铭牌(3)电气安全联锁装置及防爆要求(4)安全钳工作面无火花措施 序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论47C6悬挂及旋转部件6.1 悬挂和补偿钢丝绳的磨损、断丝、变形48C6.2 悬挂和补偿钢丝绳的端部固定49C6.4 旋转部件的防护50C7轿门与层门7.1(2) 门地坎距离51C7.2.2 门间隙52C7.4 门的运行与导向53B7.6 紧急开锁装置54B7.7.2门的锁紧(1)门锁的设置及嵌入(2)电气安全装置及防爆要求55B7.8门的闭合(1)机电联锁(2)电气安全装置及防爆要求56C8附加检验项目8.1门扇及固定(1) 骄厢门设置(2)门扇固定(3)电气安全联锁装置及防爆要求57C8.2 信号指示及防爆要求58C8.3层站标识(1)基站整机铭牌设置(2)层站、