名医张伯腴-医案

1、名医张伯臾 - 医案案一、外感发热朱，男 ,53 岁。初诊:1983年 6月 3日。主诉:患者于 2个月前,因洗澡受凉而发热 ,迄今未得控制 ,体温在 3839之间。 初起热无定时 ,不恶寒,近 1月来,发热有定时 ,中午起,入暮退 ,伴有耳聋、目眩、口苦、 咽中干热 ,脘腹及左下腹作胀 ,胃纳欠馨 ,无恶心呕吐 ,二便正常。曾有肝硬化、脾切 除史。诊查:舌红苔薄黄，脉弦数。辨证:证属少阳阳明合病。治法 :治拟大柴胡汤出入。处方:银柴胡 12g 炒黄芩 10g 炒知母 10g 炙甘草 4g 制川大黄 6g 北沙参 15g 麦冬 10g 茯苓 12g 碧玉散 18g（包） 鲜芦根 30g 4帖二

2、诊：6月 6日。服药后发热已平 2天，耳聋转轻，余恙如前，并见左胁下胀 痛。苔薄舌偏红，脉弦数。药已对证，仍拟前法出入。前法加天花粉 15g 赤芍、白芍各 12g。4 帖。三诊：6月 9日。热仍未发，诸证均减。舌红苔少，脉弦带数。据前方改白芍 为 24g 改柴胡为 9g 加生晒参 9g（另墩兑入 ） 4 帖。案二、夜咳刘 , 男,56 岁。初诊： 1983年 3月 24日。 主诉：素有痰饮，兼感外邪。初起寒热咳嗽，经治热退而恶寒未罢，顿咳， 咯痰不爽，咳则胸闷气促胁痛，口渴引饮，纳便正常。诊查：脉浮小滑，舌尖红，苔灰黄边白。辨证：表邪虽解未彻，热饮内阻。 治法：拟越婢加半夏汤加减。处方：净麻黄

3、 4.5g 生石膏 20g（先煎 ） 炙甘草 4g 制半夏 15g 光杏仁 9g 木防己 15g 生米仁、熟米仁各 15g 冬瓜子 12g 桃仁泥 9g 干芦根 15g 2帖二诊：3月 28日。顿咳夜间较减， 咳痰不畅，带有血丝，左胸痛，口渴引饮， 尿多，大便量少。苔黄腻而干， 脉弦小滑。恶寒已减，表邪渐化，痰饮化为痰热， 肺失清肃。再拟清肺化痰。处方：桑叶桑皮各 10g 南沙参 12g 光杏仁 10g 木防己 15g 海蛤粉 18g（包 ） 全 瓜蒌 15g 炒枳实 9g 云茯苓 12g 生、熟米仁各 15g 冬瓜子 15g 炒黄芩 9g 桃仁泥 9g 鲜芦根 1 支 3 帖三诊： 4 月

4、1 日。顿咳痰多得减，但仍痰黄带血，咳时左胸引痛，口渴多饮。 苔薄，虽黄腻但左前半得化，脉弦小滑。邪痰虽减未彻，肺络震伤，再拟清肺化 痰补络法。处方：桑叶、桑皮各 9g 南沙参 15g 地骨皮 15g 云茯苓 10g 炒黄芩 9g 海蛤壳 24g 光杏仁 9g 天花粉 10g 赤芍、白芍各 9g 佛耳草 20g 冬瓜子 15g 茅根、芦根 各 30g 茜草根 15g 生、熟米仁各 15g上方加减服药 14 帖，病愈出院。案三、呕吐董，女， 65 岁。初诊： 1983年 3月 14日。主诉：患者于 1982 年 10 月起见脘腹部胀痛，呕吐苦水，脘中烦懊不舒，不 思纳食，食后即吐， 1983年

5、1 月起呕吐发作转频，迄今未止，其间曾迭进多种中 西药物施行针灸治疗未效。经 X 光摄片，拟诊为胃窦炎 （无恶性病变 ）。诊查：脉沉细带弦，舌质淡红，苔薄，大便 2 日 1 次，量少颇艰。 辨证：此属胃虚作吐。治法：拟大半夏汤加味。处方：太子参 12g 姜半夏 12g 生姜 4.5g 蜂蜜 20g（冲入） 炒吴茱萸 1.2g 炒川黄 连 1.6g 3帖二诊：3月17日。药后呕吐旋止，中脘烦懊亦舒，已能纳食，大便 2日 1次， 仍欠畅。脉细，舌淡红苔薄。再拟养胃润肠以善后。处方：太子参 12g 制半夏 9g 炒黄连 1.6g 炒吴茱萸 1g 蜂蜜 30g 生谷芽 12g 火 麻仁 10g（研）

6、4帖 案四、呃逆殷，女， 50 岁。初诊： 1983年 5月 12日。主诉：患者有呃逆病史 10余年，每因情志不乐而发作。上月已发 3 次，今又 作。曾行胃食道钡餐检查，未发现器质性病变。诊查：顷诊，呃逆嗳气频作，甚则呕吐，胸臆痞闷不舒，口干，脉细滑，苔 薄。辨证：证属肝气横逆，脾胃受制。治法：拟平肝和中降气法。处方：沉香片 1.2g（后入） 降香 4.5g（后入） 制香附 9g 旋覆花 9g（包煎 ） 代赭石18g（先煎 ） 炒枳壳 9g 制半夏 12g 太子参 10g 云茯苓 10g 白蒺藜 10g二诊：5月 16日。服药 4帖，呃逆得减，胸臆见舒，呕吐未作。余证同前， 治守前法。前方加白

7、芍 12g，郁金 6g。4 帖三诊： 5月20日。呃逆已止 ,口干得减,胸臆稍有不舒 ,余无异常。舌脉如前 ,前 方调整以巩固。处方：沉香片 1.2g 广郁金 6g 枳壳 6g 旋覆花 9g（包 ） 半夏 10g 太子参 15g 云 茯苓 10g 白蒺藜 10g 逍遥丸 10g（吞） 7帖 案五、脾心痛戚，男， 46 岁。初诊： 1983年5月6 日。主诉：患者有慢性胰脾腺炎病史 10年，1982年起腹胀加剧， 左上腹隐痛。1982 年 9 月剖腹探查，未见恶性病变。口干，便难如粟，量少。诊查：舌苔白腻而干，脉沉滑有力。 辨证：证类脾心痛，考之胰腺炎以结、热、滞居多，病虽久，脉舌症均属实 证。

8、治法：拟小承气汤加味。处方：生川大黄 10g（后下 ） 川厚朴 9g 枳实 12g 火麻仁 12g 当归 12g 红藤 20g 败酱草 30g 生米仁 30g 槟榔 12g 生山楂 12g 赤芍、白芍各 12g二诊：5月11日。服 4帖药大便畅行，日 25次，便时稍有腹痛，畅后腹部 觉松，但胃纳欠旺，口干苦。舌润红，苔白中兼黄而干， 脉细滑。腑气尚未尽畅， 再拟行气疏腑兼以和中。处方：炒枳实 12g 川厚朴 6g 广木香 6g 青皮、陈皮各 6g 当归 12g 赤芍、白 芍各 12g 花槟榔 12g 清炙甘草 4.5g 生大黄 6g（后下 ） 败酱草 30g 蒲公英 24g三诊：5月 15日。

9、前用行气疏腑之方药，便日行两次，但脘腹胀仍未除，胃 纳欠旺，口中干苦。舌质红，苔中薄黄，脉细滑。此为肝胃不和， 再拟泄木疏土， 以和中州。处方：炒柴胡 4.5g 赤芍、白芍各 12g 青皮、陈皮各 4.5g 川楝子 12g 炒枳实 12g 川朴 9g 连皮槟榔 12g 炙甘草 6g 当归 12g 生大黄 6g（后入 ） 败酱草 20g 鸡内 金 9g 4 帖四诊：5月 19日。大便日行两次，质软，腹痛已平，唯于食后稍候，苔腻十 化八九。湿热渐撤，再拟前法出入，改为缓攻。处方：炒柴胡 4.5g 赤芍、白芍各 12g 枳壳 9g 炙甘草 3g 制川大黄 6g 大腹皮 12g 川厚朴 6g 青皮、陈

10、皮各 4.5g 红藤 15g 败酱草 20g 焦山楂、六曲各 9g 案六、虚损马，男， 31 岁。初诊： 1983年 6月 20日。主诉：患者 1976年 5 月曾发热一月，热退后白细胞减少为 2000/立方毫米左 右，延至今仍未恢复正常。近二三年来常患感冒，甚则三四天即发一次。发则咽 痛，头痛，鼻塞，头晕乏力，口苦。外院检查诊断，免疫功能低下。诊查：口舌经常碎痛，舌质淡红，苔薄，脉细弱。 辨证：证属气阴两亏，卫外不固，津血不足，则生内热。 治法：拟调补气阴。处方：太子参 12g 生黄芪 15g 炒白术 9g 炒防风 9g 北沙参 10g 大麦冬 10g 生 地12g 桑白皮 15g 地骨皮

11、15g 川石斛 15g（先煎） 炒白芍 12g 炒银花 12g 7帖二诊：6月 27日。服药后感冒未发，但咽红痛及舌边碎痛依然。气阴两虚， 内热上炎，仍守前法出入。前方去桑白皮 ,炒银花 ;加京玄参 10g 炙鳖甲 15g;改生地为 15g。7 帖。三诊：7月 11日。上周血检：白细胞 3200mm3。咽红微痛，头晕倦怠，口 疮已瘥。脉弦细，舌质淡红，苔薄白。白细胞减少已 7年，服药后， 3 周感冒未 发。气血两亏，内热挟湿，再拟扶正驱邪。处方:太子参 12g 制熟地 12g 桑椹子 12g 生黄芪 15g 玄参10g 墨旱莲草 12g 当 归 12g 丹皮 9g 仙鹤草 30g 汉防己 12

12、g 云茯苓 12g上方加减服 21 帖。四诊： 10月 24日。服药以来，感冒未发。脉细弱，舌淡红。复查白细胞 4200 mm3。头晕时作，乏力。仍拟调补气阴。处方：党参 15g 生黄芪 18g 淮山药 15g 当归 10g 大白芍 12g 仙鹤草 30g 生、 熟地（各）20g 制首乌 12g 炒丹皮 10g 大红枣 10枚 糯稻根须 24g 7帖上方加减 40 余剂后，体虚症状消失，白细胞数一直正常。案七、心悸黄，男， 50 岁。初诊： 1985年 9月 26日。主诉：患者心悸不宁已三四年。经心电图检查示：频发室早，呈三联律、四 联律。近半年来，心悸发作转频，伴胸闷，头昏，动辄汗出。叠投益

13、气养心安神 之品，药效罔然。近周来，心烦，艰寐梦忧，神疲口干。诊查：舌边尖红，稍有裂纹，苔薄，脉细虚弦结代。辨证：心肝阴虚，内热上扰，心神失养，拟养阴清热。治法：理血安神，金匮酸枣仁汤加味。处方：炒枣仁 12g 炒知母 6g 炒川芎 6g 云茯苓 12g 炙甘草 9g 麦冬 12g 生地、 熟地各 15g 熟附片（先煎）6g 五味子 6g 磁朱丸 10g（包煎） 刺白蒺藜 12g 生蒲黄 12g 龙骨 24g（先煎） 7帖二诊：10月 3日。本周内心慌、汗出明显得减，胸闷亦轻，精神较振。苔薄 少，舌偏红有裂纹，脉细、偶有结代。仍从前法出入。前方加佛手 12g。7 帖。三诊： 10月 10日。证

14、同前，行走稍急仍有心慌、气短不续。苔脉如前。仍宗 前法出入。处方：熟附片 6g（先煎） 生地、熟地各 15g 麦冬 5g 五味子 6g 炒枣仁 12g 赤 芍 10g 益母草 20g 丹参 15g 生黄芪 15g 淮小麦 30g 北沙参 15g 炙甘草 9g 磁朱 丸 12g（包） 7 帖四诊： 10月 17日。本周内心悸又增，精神欠振，懒言，夜寐易醒，心烦，纳 便均可。舌偏红、裂、苔薄，脉细结代 （四联律 ）。仍宜酸枣仁汤加味。处方:炒枣仁 12g 肥知母 6g 炒川芎 6g 茯苓 15g 当归 9g 炙甘草 9g 生黄芪 20g 磁朱丸 12g（包煎） 麦冬 12g 生地、熟地（各） 15

15、g 赤芍、白芍（各） 10g 丹参 15g 茶树根 30g 生龙齿 30g（先煎） 7帖五诊： 10 月 24 日。早搏得减，夜寐向安，精神见振，心慌亦轻。舌苔如前， 脉细，结代略减。仍守前法。前方加太子参 15g。7 帖。案八、奔豚气腾，男， 34 岁。初诊： 1976年 9月 29日主诉：下腹作胀，时有冷气上冲胸膈，腰酸，右胁稍有胀痛，饥而不欲食， 便软。诊查：舌苔白滑，脉弦细。 辨证：仲景所称奔豚气也，系肾虚水气上逆。治法：桂枝加桂汤主之。处方：川桂枝 4.5g 炒白芍 6g 炙甘草 3g 煨生姜 3g 大枣 3 枚 肉桂 3g 紫石英30g（先煎） 防己 12g 云茯苓 12g 7帖二

16、诊：10月 6日。下腹作胀，冷气上冲，药后即平，纳食亦增，唯右胁时有 隐痛，腰酸足软。苔白滑已化，脉细尺弱，舌转嫩红。水气上逆虽平， 肾虚未复， 肝气郁滞，再拟滋肾泄肝。处方：制熟地 9g 淮山药 15g 五味子 4.5g 菟丝子饼 15g 补骨脂 12g 桑寄生 12g 茯苓 9g 川楝子 9g 潼蒺藜、白蒺藜（各） 9g 7帖 案九、眩晕李，男， 59 岁。初诊： 1985年 2月 19日。主诉：患者于 1982 年底突发眩晕，头昏如转，剧作一天后，眩晕虽减未止。 平素常觉头目不清，步履不稳，泛恶纳差，精神萎顿，并有脐腹部作胀隐痛，大 便稀溏。诊查：刻下腹痛虽减，余证仍在。脉象濡滑，舌边红

17、，苔薄。 辨证：证由烦劳过度，肝肾精血耗伤，不能上荣于脑，又因脾胃失调，气虚 亦显。治法：治拟调补肝肾兼理脾胃。处方:太子参 15g 滁菊花 6g 明天麻 6g 潼蒺藜白蒺藜各 10g 炒川芎 12g 制半 夏 9g 生谷麦芽各 18g 炒当归 10g 粉葛根 12g 干荷叶 20g 钩藤 15g（后下 ） 全蝎 1g（研吞） 5帖二诊：2月 29日。今经 X光摄片检查，颈椎 C4、C5、C6中度肥大。颈项活 动仍欠利，头晕胀，间或胸闷泛恶，肠鸣不痛，大便成形日 2 次，两目干涩。脉 濡滑，苔薄白。胃肠病有好转之象，宜调治颈椎为主。处方：葛根 15g 炒川芎 15g 云茯苓 15g 明天麻 6

18、g 制半夏（竹沥 5g拌）10g 炒 当归 10g 炒赤芍、白芍 （各 ）6g 潼蒺藜、白蒺藜 （各）10g 佛手片 12g 地鳖虫 6g 炙 姜蚕 9g 花粉 12g 谷芽、麦芽各 18g 3帖三诊:3月 12日。胃肠病已趋向稳定 ,腹已无胀痛 ,头晕,胸闷欲恶,步履欠稳等症 仍未见好转 ,口苦干粘。脉虚弦细,舌边淡红,苔薄白,病属颈椎肥大 ,证属正虚痰瘀阻 络。改为病证结合同治。处方:生黄芪 15g 全当归 10g 炒川芎 15g 炒赤芍、白芍各 9g 藏红花 6g 炙地 龙 6g 云茯苓 12g 制半夏 10g 明天麻 6g 炒茅术 9g 炒枳实 9g 潼蒺藜、 白蒺藜各 10g 嫩钩藤

19、 15g（后入） 谷、麦芽 （各）18g 7帖四诊：3 月 24 日。依病症结合同治法治疗， 无副作用， 晕胀略减， 大便成形， 腹未胀痛。舌边淡红，苔薄白，口粘干稍减，脉细小。仍守原法调治。处方:生黄芪 20g 当归 12g 炒川芎 15g 炒赤芍、白芍各 9g 藏红花 6g 炙地龙 6g 云茯苓 15g 制半夏 12g 明天麻 6g 炒茅术 9g 枳实 9g 佛手片 9g 谷芽、麦芽 各 15g 白蔻仁 3g（研后入 ） 7 帖五诊：3月 1日。投补阳还五汤加味， 尚觉舒适。脉细弱，舌边淡红，苔黄腻。 口干苦粘，烦劳过度则倦怠头晕，四肢发麻，活动欠利。拟守前方增损。处方:生黄芪 20g 藏

20、红花 6g 瓜蒌皮 12g 谷芽麦芽各 18g 炒当归 12g 炙地龙 6g 绵茵陈 18g 炒川芎 15g 云茯苓 15g 炒枳实 9g 炒赤芍、白芍（各）9g 制半夏 9g 佛 手片 9g 14帖另:参三七 1.5g 麝香 0.09g 炙僵蚕 1.5g 以上作 1 天量,研细和匀装胶囊 ,每日服2 次,服 20 天。案十、肾亏张，男， 57 岁。初诊： 1984年10月 4日。主诉：今年 8 月起，两足胫浮肿，按之凹陷。尿频，淋沥不畅，无刺痛，并 有目胞微浮，腰部酸楚。诊查：脉虚细数，两尺部均弱，舌质淡红，有齿印。 辨证：证属肾亏，泌尿失常，水湿流积于下，过劳心君亦伤。 治法：拟心肾同调。

21、处方：鲜生地 15g 云茯苓 12g 生黄芪 18g 淮小麦 30g 淮山药 18g 炒丹皮 10g 炒白术 9g 麦冬 12g 山茱萸肉 6g 汉防己 15g 炒枣仁 15g 枸杞子 10g二诊：10月 13日。七剂后尿频略减，尚爽利，足胫仍肿。诉脉象夜间较快， 在 95次/ 分以上。顷诊脉虚细迟弱，舌质淡红，苔薄白。证由烦劳失度，心肾俱 伤，心血伤则营卫周行乏济，心神失宁，故夜脉数，证已有日，不易骤复。仍守 原意增损调治。处方：生地、熟地各 15g 云茯苓 12g 生黄芪 30g 炒枣仁 15g 淮山药 20g 丹参 18g 汉防己 15g 柏子仁 10g 山茱萸肉 9g 炒白芍 18g

22、炒白术 12g 青龙齿 20g 麦冬 12g 琥珀片 10g（分吞） 生晒人参 6g 7帖三诊： 10月 27日。足胫肿退，目胞微浮亦平，腰酸楚得正，脉数亦平，心率 80次/分左右。顷诊脉虚小尺弱稍转有力，舌质淡红胖。心肾两伤已见好转，宗 前方出入，巩固疗效。处方：白术 12g 煨益智 9g 枸杞子 12g 生晒人参 6g（另煎 ） 桑寄生 15g 生黄芪 30g 淮山药 15g 山茱萸肉 9g 仙茅 15g 山楂 12g 防己 12g 生地、熟地各 15g 云茯 苓 10g 枣仁 10g 蛤土膜油 5g（另煎 ） 案十一、痹证胡，女， 49 岁。初诊： 1983年4月5 日。主诉：4 年来经

23、常低热或高热，高热时体温可达 3840。热前先有两肩恶 寒，无汗。形体消瘦，体重由 60公斤减至 40 公斤。右肢及肛肘肿痛， 便秘口渴， 肘膝关节稍变形 （血沉 100mm/小时，风湿乳胶试验阳性 ），外院拟诊类风湿性关节 炎。诊查：脉细，舌光红。辨证：证由肾气素虚 ,肝血不足,初则感受风寒 ,久则郁而化热 ,由筋入骨,以致关 节变形。治法：目前虚实寒热夹杂，拟扶正驱邪法。处方：制川乌 9g（先煎 ） 生甘草 9g 桂枝 3g 大生地 15g 生军 4g（后下 ） 肥玉竹 12g 赤芍、白芍各 15g 炒知母 9g 忍冬藤 15g 络石藤 15g 汉防己 12g 丹参 15g二诊：4月 12

24、日。前以寒温并用，肘膝关节疼痛稍减，舌虽光红而有津，但 大便仍干结量少，目赤如鸠。药后阴液稍增，血热未去。再拟前法加清血之品。前方去忍冬藤，加生川大黄 6g（后下），炒丹皮 9g,木贼草 12g。7 帖。三诊： 4 月 19 日。右膝左肘关节肿痛已退，低热亦减，便秘已转间日一行， 两目干涩，唇燥口干，纳食稍增，肩冷虽除，但后项仍有冷感。舌红边带灰，干 糙已转润，脉沉细。寒热错杂之邪得闰，正虚津液未复。再拟调阴阳，生津液， 活血通络。处方：仙茅 12g 仙灵脾 12g 炒知母 6g 炒黄柏 6g 当归 10g 鲜生地 15g 肥玉 竹 12g 金石斛 15g 大麦冬 10g 赤芍、白芍（各） 1

25、2g 忍冬藤 12g 络石藤 12g 生 川大黄 6g（后下） 4帖四诊：4月 24日。肘膝关节痛止未发，但目眦干涩 （眼科诊断为结膜炎 ）；便秘 已通，口角碎痛。舌红少苔，脉细弱不数。邪热虽去，阴液耗伤仍在，再拟滋养 阴液而和血脉。处方：川石斛 18g（先煎 ） 鲜生地 15g 京玄参 10g 大麦冬 10g 炒白芍 15g 炙甘 草 6g 丹参 15g 天花粉 12g 菟丝子 12g 枸杞子 10g 鲜首乌 20g 火麻仁 15g（研 ） 7 帖五诊：5月 3日。肘膝肿痛低热均退，但舌红绛而光，口渴目糊干涩稍减，肩 部仍感恶寒，便艰。脉沉细。据脉证，肾气不足，阴阳俱虚，以阴液损伤偏重。 再

26、拟滋阴为主佐以养阳调治。处方：生地、熟地各 10g 淮山药 12g 北沙参 12g 天冬、麦冬各 9g 川石斛 18g（先 煎 ） 枸杞子 10 菟丝子 12g 仙茅 10g 丝瓜络 9g 炒杜仲 12g 火麻仁 12g 鲜首乌 20g 7帖 案十二、胸痹徐，男， 74 岁。初诊： 1985年 5月 30日主诉：有动脉硬化性心脏病 5 年，高血压 10余年，目前血压稳定。动辄胸闷 发作，闷久则痛，头昏，时有胃脘隐痛不适，甚或泛恶，口粘腻，心慌艰寐，纳 呆，腰酸耳鸣。诊查：舌红偏暗，苔白腻，脉弦小滑，两尺弱。 辨证：心肾两亏，痰浊内阻。治法：拟养心益肾化痰，十味温胆汤出入。处方：孩儿参 15g

27、熟地 15g 制半夏 10g 陈皮 10g 茯苓 15g 炒枳实 10g 炒竹 茹 6g 瓜蒌皮 10g 石菖蒲 6g 炙远志 6g 郁金 10g 丹参 15g 生蒲黄 12g（包） 7 帖二诊： 6 月 6 日。药后苔腻见退，夜寐向安，胃脘不适得减。舌红苔薄脉细。 宗前法出入。处方：炒党参 15g 生地、熟地各 15g 制半夏 9g 炒竹茹 6g 麦冬 12g 生黄芪 18g 全瓜蒌 15g 郁金 9g 炒枳实 10g 丹参 15g 熟附片 9g（先煎 ） 苦参片 9g 炒川黄 连 2g 7 帖案十三、胸痹徐，男， 74 岁。初诊： 1985年 2月 28日。主诉：有冠心病心绞痛史 10 年

28、。近日胸痛动辄发作，面浮跗肿，气促。面红 升火时作，并自觉胸中有气上冲咽喉，四肢欠温，口不渴。诊查：舌红润，苔薄腻、中光剥，脉细。辨证：心脏气阳不足，病久阳损及阴。治法：治拟阴阳同调。处方：熟附片 6g（先煎 ） 炙生地 15g 炙甘草 9g 炒党参 15g 生黄芪 20g 全当归 9g 麦冬 12g 丹参 15g 交泰丸 3g（分吞） 生山楂 15g 紫石英 20g（先煎） 7帖二诊：3月 7日。升火减，面浮附肿亦瘥。行走稍促时仍有胸闷胸痛发作，然 程度已减轻。脉虚细，舌红偏红，苔薄中剥。仍守前法出入。前方去交泰丸，加小川黄连 3g 肉桂 1.5g 生蒲黄 12g（包）。7 帖。 案十四、吴

29、，男， 72 岁。初诊： 1985年 1月 10日。主诉：有心绞痛史近 12年，高血压史 16年。近 3 月心绞痛发作频繁，每发 于活动时，休息片刻或含硝酸甘油片可缓解。寐短神疲，形寒便烂。诊查：舌淡红，边有瘀斑，苔花剥，脉濡细。辨证：高年心肾阳气不足，劳伤心脏，络有留瘀。 治法：拟温阳益气，化瘀止痛。处方：熟附片 9g（先煎） 川桂枝 6g 炒党参 15g 炙甘草 6g 麦冬 12g 丹参 20g 失 笑散 12g 当归 12g 川芎 9g 赤芍、白芍各 9g 瓜蒌皮 10g 广郁金 9g 7帖二诊：1月 17日。心绞痛发作已得轻减，偶因活动而有隐痛，不含硝酸甘油 片亦可缓解。脉沉细，苔花剥

30、得减。仍守前法出入。前方去失笑散，改熟附片为 15g，加干石菖蒲 6g。7 帖。上方加减服药至 2 月 13日。三诊：2月 14日。胸痛虽减未已 ,痛时心慌不宁。经 24小时心电图检测 ,胸痛 发作时心率偏快 ,并有房性早搏与室性早搏发生。面红升火时作 ,便软,日 3次,无腹 痛,舌偏红，脉沉细小弦。心肾之阳渐复，心阴受损。转拟益气养阴为治。处方 :炙甘草 9g 大白芍 20g 炙生地 20g 炒党参 15g 生黄芪 20g 炒白术 12g 云 茯苓 12g 嫩黄精 20g 淮山药 20g（打 ） 炒酸枣仁 12g 炙远志 6g 干石菖蒲 6g 紫石 英 20g（先煎） 14帖四诊： 2月28

31、日。证情稳定 ,偶有心慌,多动则胸闷 ,行走稍快时仍有左胸隐轻 发。血压偏高 （170/110mmHg）,目花,指麻,舌干。舌偏红 ,苔薄白 ,脉细。肝阳偏亢 , 心脏累伤难复 ,拟增入平肝潜阳之品。处方：炙甘草 9g 大白芍 20g 炙生地 20g 生黄芪 20g 嫩黄精 20g 炒枣仁 12g 柏 子仁 12g 炙远志 6g 云茯苓 12g 淮山药 20g 羚羊粉 0.6g（分吞 ） 夏枯草 20g 生牡蛎 20g（先煎） 7帖上方加减服 3 月余。五诊：6月 13日。胸闷胸痛基本不发，偶因疾走而有轻度胸闷，片刻即止。 纳便可，夜寐安。舌淡红偏暗，苔薄白，脉细小弦。病去十之八九， 拟散剂善

32、后。处方：参三七 18g 生晒参 45g 沉香粉 14g上三味共研末，一日 3 次，每次吞服 1.2g。长服无虞。四月后随访，停药 3 月多，胸闷胸痛未发，行动一如常人。证治经验一、张氏擅长治疗内科急重病和杂病 ,他辨证细致 ,分析精当 ,其特点在于“平调 阴阳，培补脾肾” ,注重人体正,气立方用药 ,章法分明,贯彻“扶正祛邪，祛邪安 正”、“扶正而不碍邪，祛邪而不伤正”的学术思想。张氏在中医学术上的发展 ,开始于对温热病的治疗。 1924年,张氏回乡悬壶行医。 当时 ,乡间农民积劳成疾 ,故门诊或出诊 ,病多危重 ,尤多热病重症 ,如高热、 霍乱、痉 病、厥逆等等 ,病情复杂多变 ,非温病时

33、方如桑菊、银翘等轻清之剂所能奏效。面 对棘手之症 ,张氏在刻苦钻研叶天士温热论、吴鞠通温病条辨的基础上,又勤读吴又可温疫论、戴天章广温疫论、雷少逸时病论等医籍 ,掌握 了一般温病与时行疫毒的治疗差异 ,投以治疗秽浊戾气的方药 ,使疗效有了提高。然而,张氏并不以此满足 ,在临诊中,深感温病诸书 ,虽对保津开窍之法颇多发挥 , 但对厥逆之变的辨治 ,尚嫌有不足之处。如当时霍乱流行 ,病死者甚多 ,其证见卒然 暴吐泻,手足厥冷 ,汗出,大渴引饮,得饮即吐。一般医家从温病之法 ,投甘寒（或苦寒） 清热之剂 ,活人者鲜。而张氏据仲景所论 ,投白通加猪胆汁汤 ,获效者不少。从中得 到启发 ,故他旋即进一步

34、深研伤寒论 ,以补温病之不足 ,并借鉴伤寒指掌一 书,探索融汇六经及卫气营血辨证以救治热病重证的方法,终于逐步形成了熔伤寒、温病于一炉的治疗热病的风格。这种风格在他的临床中犹在在可见。例一 败血症 方 ,男，25岁。1980年 10月25日初诊。病者原有肾病综合 征，尿蛋白 + ，住医院内科 ,使用西药噻替派 ,在第 17次治疗后 ,白细胞突 然下降 200/ mm3并伴高热、（体温 40.5）,两次血培养均有金黄色葡萄球菌生长。 诊断为败血症、 继发性再生障碍性贫血。 立即停用噻替派 ,并用多种抗生素静脉滴 注及肌肉注射 5天,高热不退 ,症情凶险,遂邀张氏会诊。症见高热 6天不退,入夜口

35、渴,便秘,两下睛红斑 （出血点）。苔黄腻根厚中裂而干 ,脉象虚细而数。张氏辨析病系 正气大亏 ,客邪乘虚而入 ,邪热亢盛 ,炽于气分 ,灼伤阴津 ,且有入营之势。治应扶持正 气 ,清化邪热。投入参白虎汤 ,兼用凉血药救治之。方用生晒参、铁皮石斛益气保 津 ,石膏、知母、银花、连翘清热透泄 ,赤芍、丹皮、旱莲草取其凉血散血之意 ,以 杜传变。综观全方 , “清”、“透”、“养”三法同用。服药2剂,高热得平,白细 胞上升至 4900/立方毫米。病房医师以此方为清热妙剂 ,故又嘱患者续服原方 3 剂。 至 10月 30日再邀会诊 ,病情出现嗜睡懒言 ,面色萎黄,汗出较多。口渴胁痛。苔根 腻,舌质红中

36、裂 ,脉细数,重按无力症等症。张认为,症由邪伤气阴 ,又过服寒凉清热之 剂,更见阳气伤损 ,有虚阳外越之兆 ;邪热虽化未彻 ,有内传少阳之虞。故治疗重在滋 养气血 ,佐彻余邪。方中重用吉林白参、黄芪、当归补气血以托邪 ,牡蛎、白芍和 营卫以敛汗 ,柴胡、银花、连翘以透余邪 ,佐入麦冬清热养阴。 服 4帖后,热病告愈 ,2 周后复查 ,2 次血培养未见细菌生长。在本例中，张氏先宗温病， 后法伤寒，不拘一格，而立法用药，防病于未患， 犹为突出。二、张氏从农村到市区行医后 ,临诊中内、妇杂病增多。 在诊病之余 ,深入研读 东垣、丹溪、景岳等名家医论及名医类案、柳选四家医案、临证指南 医案 ,并常置类

37、证治裁于案头 ,随时翻阅。此外 ,到沪以后 ,也常有机会与老同 学秦伯未、程门雪等互相切磋 ,如此历经 20 年,处理疾病日趋稳健。 1956年到曙光 医院工作 ,病种接触面更为广泛 ,并担任了上海中医学院的内科临床教学任务。从 而他经常注意把掌握的中医理论系统化 ,并总结自己的经验 ,使之条理化。然而 ,从 中张氏又深悟自己的学术经验还较局限, “时方”轻灵之剂用于有些疑难杂,常症有杯水车薪之憾。因此 ,他用“学无止境、以勤补拙”激励自己 ,花甲古稀之年犹 攻读不止 ,结合临床潜心研究各家学说 ,这是他虽年迈而学术仍不断长进的原因所 在。张氏常说 : “习医之道在于熟读医理,又善触类旁通 ,

38、达常知变。”这正是他的学 术特点。例二 脑外伤昏迷 樊，女， 46岁。1974年9月 21日初诊。患者由车撞致 脑外伤昏迷，经西药治 24 天，仍神志昏迷无反应，左手及两下肢不能活动。脉 弦数，舌苔干腻。头脑受伤，血瘀阻络，拟醒脑活血通络，投通窍活血汤原方加 菖蒲、郁金、至宝丹。二诊:神志略清,但仍常昏迷 ,头痛,烦躁狂叫，日夜不休 ,便秘腹痛,解则燥屎。舌 苔转淡黄腻 ,脉弦小数。受伤后 ,瘀热凝阻 ,伤寒论蓄血如狂之症 ,与阳明热盛发 狂不同 ,拟抵当汤加味 ,化瘀清神。处方：水蛭 9 克，虻虫 9 克，桃仁 12g 当归 18g 红花 9g 生川大黄 6g（后下）， 鲜石菖蒲 15g 郁

39、金 9g 山栀 15g 朱茯苓 9g。三诊:前投抵当重剂加味 ,服至第 4 帖时,左手及两下肢已能活动 ,故毕剂后又服 10帖，顷诊烦躁狂叫大为减轻 ,神识渐清,但不能言语 ,昨日又软便 3次,腹痛已止。 苔黄腻,脉弦小,脉络血瘀渐化 ,惟痰湿热又阻中焦 ,再拟活血和中而化湿热。黄连温 胆汤合通窍活血汤 （去麝香）,加菖蒲、蔻仁。此后烦躁惊叫除 ,神志渐清 ,但时有幻觉 , 据证予活血精神 ,和中醒胃以及调补气阴 ,佐以清化之剂 ,证除病愈。先后调治 50 余 天。此外 ,又如他在精通伤寒论桂枝汤方加减应用的基础上 ,根据桂枝汤的药物 配伍 ,具有和营、温通、止痛、振奋脾胃功能的作用 ,而又广

40、泛运用于辨证虚寒的 慢性泄泻、慢性胰腺炎、胃脘疼痛、神衰、虚劳等内科病证的治疗中,疗效卓著。三、张氏十分注意总结 ,精于思考,大胆谨慎地提出自己的创见 ,张氏常说 : “精 通医学,以熟谙医理为首务。但是 ,欲求发展 ,又不可为成说所囿 ,不敢越雷池一步。 须结合临床深入体察 ,反复思考 ,以得真知 ,抒发己见。”例如 ,对肝藏阴阳的认识 , 古人谓肝藏体阴而用阳 ,肝阴肝血可能亏虚 ,而肝阳肝气总属太过。张氏认为此说 片面。五脏皆有阴阳 ,皆可见有阴阳之虚 ,何唯独肝气肝阳无虚之有？纵然 ,吴澄、 唐容川等医家曾提及肝虚、肝阳虚 ,但乏阐述 ,未能付诸临床。张氏指出 ,临床中肝 气虚、肝阳虚

41、并非少见 ,在肝炎、肝硬化病例中尤多 ,其症可见胁肋隐痛 ,或胀痛绵 绵,劳累则增剧 ,神疲乏力,腹胀纳呆,面色灰滞萎黄 ,悒悒不乐,甚或畏寒肢冷 ,舌多淡 红胖。苔白或腻 ,脉虚细弦或沉细无力 ,并常与脾气弱、脾阳虚同见。治疗当以益 气、温阳、补肝、健脾为原则 ,用参、芪、附子、白术、 茯苓、细辛、白芍、枣仁、 乌梅、木瓜之类。若对此类病人 ,反用疏肝泻肝 ,投以大量理气活血之品 ,必致戕伐 太过,犯虚虚之戒。例三:早期肝硬化 ,王 ,女,49岁。1974年11月 5日初诊。患者罹早期肝硬化 , 近年来肝区胀痛 ,神倦纳呆,面色灰黄,月经 2月未转,近来畏寒肢冷、盗汗。脉沉细 无力,苔白滑。

42、肝气虚 ,脾阳弱 ,气血不足。拟温脾阳而补气血 ,方用附子、白术合桂 枝汤加当归、鸡血藤、青陈皮。二诊：1974年 11月19日。肝区疼痛得减 ,畏寒肢冷依然， 经停已转,寐则多汗, 面色萎黄 ,神疲纳增。脉细 ,苔白润。方药合度 ,仍守前法 ,以冀进步。前方去青陈皮 , 加红花、炙鳖甲。服上方后 ,症情又见好转。再守方参入枣仁、牡蛎、党参、川芎 等药,连服 2月,肝区胀痛得除 ,形寒肢冷转温 ,面有华色 ,艰寐盗汗亦瘥。蛋白电泳： r 球蛋白从 12.5上升至 15.5。血沉降率： 从 3565mm/h 下降至正常范围， 并 恢复工作。随访年余 ,症情稳定 ,未见反复。（阴四、张氏据金匮及有

43、关医著记载和切身体验 ,认为心肌梗塞不仅属于“真 心痛”的范畴，也应属“胸痹”的范畴。 大致可作如下划分 :左胸疼痛剧烈 ,或者 手足青至节 ,并在 24小时之内死亡的 ,为“真心痛” ;痛虽剧烈,但不迅速死亡的 ,为 “胸痹”。金匮曰“阳微阴弦” , 为指阳,虚阴寒痰饮之邪乘于阳位 ,发为胸痹。 张氏指出 ,就本虚标实而言，确为心肌梗塞的特点所在。然就病机而言 ,本虚者非 徒阳虚 ,尚可见气虚、 阴虚、阴阳两虚 ,甚或阳微阴竭 ,心阳外越者 ;标实者 ,不仅痰饮 为患 ,尚有气滞、血瘀致害 ,又有兼寒兼热不同 ;同时标本之间恒多相互影响 ,未可执 一而言。尽管心肌梗塞的病机复杂多变 ,但在辨

44、证上 ,张氏认为只要抓住“阴” 虚）、“阳” （ 阳虚）、“痰” （ 分寒热）、“瘀” （ 因气或因邪）四字及“心脏虚弱”“胸 阳失展”“心瘀痹阻”等基本病机 ,结合病情进行分析。至于心肌梗塞的治疗 ,张 氏根据本病发生发展的规律 ,又提出三大原则 :一是因本病特点为本虚标实 ,治疗必 须处理好“补”和“通”的关系 ,掌握好“祛实通脉不伤正 ,扶正补虚不碍邪”的 原则 :二是防脱防厥 ,经细致地观察患者在神、气息、汗、疼痛、四末及温度、舌 苔、脉象等方面的细微变化 ,随时警惕厥脱的发生。同时 ,既要防脱防厥 ,用药宜于 厥脱之先 ;三是关于通便问题 ,心肌塞患者常见便秘一症 ,因大便不畅而引起心跳突 然停止致死亡者并不少见。 故及时而正确的通便 ,为治疗心肌梗塞的重要方法。 立 法用药时 ,应分清阳结、阴结 ,采取“先通便去实 ,然后扶正补虚”、 或“补虚为主， 辅以通便”等法 ,以助正气的恢复。五、张氏于青年时期 ,曾读千金要方 ,不解其意,视为“偏书” ; 解放初期曾 见方行维先生用夹杂之方 ,斥为“无师传授”。近 20余年来,他所遇疑难杂症 ,与日 俱增 ,投以平时熟用之法 ,取效者不多 ,百思不解其结。于求法不得情况下 ,遂再次攻 读千金要方 。随着阅历的