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文档简介

1、中银爱教关爱计划”关爱金支付申请书（含资料调阅同意书）当事人姓名XXX性别男/女年龄XX身份证号码410发生日期年月日发生地点所在地就诊医院、科室、病床医院、科室名称、床位号联系电话135邮政编码450000联系地址当事人联系具体地址申请类型身故关爱金残疾关爱金住院津贴关爱金事情经过X年X月X日因何种情况原因，前往 XX医院检查治疗，确诊为 XX疾病，住院时间自XXX至XXX,X年X月X日因何意外事故，导致 XX受伤，前往XX医院治疗，诊断为 XX疾病，住院时间自 XXX至XXX,X年X月日X因何意外事故，导致 XX身故，有无经医院抢救，死亡诊断。申请人身份当事人法定继承人继承人的监护人申请人

2、姓名XXX身份证号码410联系电话135领款方式银行转帐 备注：关爱金支付账户必须为受益人的“中银爱教卡”或“长城老师卡”或“中行社保卡”账户。开户银行具体开户行名1称户名账户名称银行帐号1111当事人所在学校证明学校签章：声明及授权：1. 本人郑重声明：本人在“关爱金申请书”上所填写内容完全属实，否则，“中银爱教关爱计划”相关单位有权拒绝支付。2. 本人作为“中银爱教关爱计划”的受益人办理关爱金支付手续，当事人、法定继承人、继承人的监护人资料无错漏，因此产生的法律后果由本人承担。3. 同意“中银爱教关爱计划”相关单位向医疗机构及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本关爱金申请相关的资料，本

3、人愿承担由此产生的一切法律后果。此授权书的影印本具有同等效力。4. 同意承担因帐号提供错误导致转帐不成功或因委托他人代领关爱金没有收到的，“中银爱教关爱计划”相关单位不承担任 何责任。申请时间:申请人签名：签字所需提供材料申请项目类别资料名称住院津贴关爱金（1.3.意外残疾关爱金（意外身故关爱金（）1医疗费发票复印件复印件/2住院费用总清单/3岀院小结或岀院证原件复印件/4 病历/复印件/5有关部门出具的意外事故证明/复印件复印件6事故者身份证复印件复印件复印件7 医学死亡证明、户口注销证明/两者需提供一个原件或对两者的原件审核拍照，留复印件。8 残疾鉴定报告/原件/9人民法院出具的宣告死亡证

4、明文件/原件审核拍照，留复印件。10申请人身份证/复印件11申请人与被保险人关系证明/复印件12继承人身份的确认及关爱金如何分/原件配的公证书13中行出具使用中行产品、 资产情况相关证明复印件（资产状况查询截屏）复印件（资产状况查询截屏）复印件（资产状况查询截屏）14劳模等级相关证明复印件复印件复印件门诊票据金额：住院票据金额：合计：注：上述申请关爱金支付必须是“县级公立”（含县级）以上医疗机构岀具的相关医疗资料；在审核资料过程中发现其他问题，会通知申请人补充完整资料。材料提交人签字：签字确认资料接收人签字:日期：年 月 日日期：年 月 日关爱金追加信息表单位：万元项目姓名评优/劳模等级存款理财基金持有产品种类填写说明当事人姓名1. 当事人因意外身故的，当 事人及配偶在我行金融资 产及使

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