医院感染管理小组工作手册

1、 医院 临床医院感染管理小组工作手册 科室. 年份 填表说明 必须按时 1. 本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据， 如实填写。 2. 本手册按年度编制，每年一册。 3. 已填写的手册由科室妥善保存 3 年备查。 4. 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 目录 1. 医院感染管理小组成员名单及职责 3 2临床感染管理医师职责 4 3临床感染管理护士职责 4 4. 医务人员在医院感染管理工作中的职责 5 5. 医院感染管理小组年度工作计划 6 6. 一季度 7 （ 1 ） 上季度考核指标达标情况 （2） 医院感染病例登记 3）消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总 4）抗菌素使

2、用率汇总 5）消毒设备效能监测记录 6）感染性职业暴露登记 7）医院感染管理小组会议记录 8）医院感染知识科内培训记录 9）上级检查反馈整改记录 7. 二季度（同一季度） 13 8. 三季度（同一季度） 19 9. 四季度（同一季度） 25 10. 医院感染管理小组年度工作总结 31 11. 监测报告粘贴处 32 医院感染管理小组成员 组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士： 医院感染管理小组工作职责 由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展 工作。主要职责是： 1、认真落实医院感染管理的有关规章制度、标准，对本科室医院感染工作进行质 控检查，并对存在问题进行分

3、析、制定整改措施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测（包括目标性监测） ，采取有效措施，降低 本科室医院感染发病率。对多重耐药菌感染的病人，应及时报告、隔离，并采 取控制措施。 3. 发现医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查和落实各项控制措 施（如留取标本，细菌学检查和消毒隔离等工作） 。 4. 督促本科室医务人员在感染病例使用抗生素前正确采集标本送病原学检查，监督 检查本科室抗感染药物使用情况，定期总结分析，不断提高合理使用抗感染药 物的水平和微生物学检查的比率。 5. 督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生工作制度、职业防护 制度等医院感染规章制度。 6.

4、负责本科室进修生、实习生、新近人员及在职人员的医院感染知识培训。做好对 卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理和教育。 7. 落实执行一次性医疗用品的检查、使用、用后的处置，指导医务人员做好医疗废 物处理及登记工作 临床感染管理医师职责（住院总或科秘书担任） I. 在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、 控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针 对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。 2监督和检查本病区医师无菌操作、 消毒隔离技术的应用和抗菌药 物合理使用情况。 3对疑似和确诊医院感染病人应及时申报、 督促科内感染病人经管 医师及时送检标本

5、，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药 敏试验。 4一旦发生医院感染暴发和流行苗头时， 应立即通知科主任和医院 感染管理办公室， 积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播 途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。 5根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。 6在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培 训。 临床感染管理护士（护理骨干担任）职责 1. 在护理部及医院感染管理科指导下，监督、检查本病房医院感染 管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。 2. 在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管 医师，敦促医师开单，留取标本送

6、细菌学检查及药敏试验。 3. 监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重 耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。 4. 做好高危病人的保护性隔离工作。 5. 监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品使 用和管理情况。 6. 做好对卫生员、配膳员、陪住、探视人员的卫生学管理与日常宣 教工作。 7负责对本科病人有关医院感染知识的宣传， 并组织科内护理人员 参加有关医院感染培训。 医务人员在医院感染管理工作中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3、掌握医院感染诊断标准。 4、怀疑或发现医院感染

7、病例时及时送病原学检查及药敏试验，查找感 染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报。发现有医院感 染暴发或疑似暴发时，及时报告科室负责人及医院感染管理科， 并协助 调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 5、积极参加医院感染知识的培训。 6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器剌伤 医院感染管理小组年度工作计划 上季度考核指标达标情况 医院感染发生率 医院感染漏报率 医院感染病例病原学送检率 无菌手术切口感染率 抗菌素使用率 治疗性使用抗菌药物前病原学送检率 医务人员手卫生执行 环境卫生学监测合格率 一季度医院感染病例登记 床 号 住院号 姓名 入院诊断 感染 日

8、期 院感诊断 病原 体 一季度监测结果汇总 监测内容 抽样标本 监测结果 不合格原因 复查结果 空气消毒效 果监测 医护人员手 卫生监测 物体表面消 毒效果监测 无菌物品灭 菌效果监测 一季度抗菌素使用率汇总 月份 出院病人数 抗菌药物使用数 抗菌素使用率 1月 2月 3月 季平均 消毒设备效能监测记录 日期 监测人 监测结果 一季度感染性职业暴露登记 日期 姓名 部位 暴露源类型 锐器伤 处理 是 否 一季度医院感染管理小组会议记录 时 间: 地 点: 主持人: 记录人: 参会人: 会议内容： 一季度医院感染知识科内培训记录 培训日期： 地 点： 主讲人: 参加者: 培训内容： 一季度上级检

9、查反馈整改记录 反馈时间： 反馈人: 反馈内容： 整改落实情况: 上季度考核指标达标情况 医院感染发生率 医院感染漏报率 医院感染病例病原学送检率 无菌手术切口感染率 抗菌素使用率 治疗性使用抗菌药物前病原学送检率 医务人员手卫生执行 环境卫生学监测合格率 二季度医院感染病例登记 床 号 住院号 姓名 入院诊断 感染 日期 院感诊断 病原 体 二季度监测结果汇总 监测内容 抽样标本 监测结果 不合格原因 复查结果 空气消毒效 果监测 医护人员手 卫生监测 物体表面消 毒效果监测 无菌物品灭 菌效果监测 二季度抗菌素使用率汇总 月份 出院病人数 抗菌药物使用数 抗菌素使用率 1月 2月 3月 季

10、平均 消毒设备效能监测记录 日期 监测人 监测结果 二季度感染性职业暴露登记 日期 姓名 部位 暴露源类型 锐器伤 处理 是 否 二季度医院感染管理小组会议记录 时 间: 地 点: 主持人: 记录人: 参会人: 会议内容： 二季度医院感染知识科内培训记录 培训日期： 地 点: 主讲人: 参加者: 培训内容： 二季度上级检查反馈整改记录 反馈时间： 反馈人: 反馈内容： 整改落实情况: 上季度考核指标达标情况 医院感染发生率 医院感染漏报率 医院感染病例病原学送检率 无菌手术切口感染率 抗菌素使用率 治疗性使用抗菌药物前病原学送检率 医务人员手卫生执行 环境卫生学监测合格率 三季度医院感染病例登

11、记 床 号 住院号 姓名 入院诊断 感染 日期 院感诊断 病原 体 三季度监测结果汇总 监测内容 抽样标本 监测结果 不合格原因 复查结果 空气消毒效 果监测 医护人员手 卫生监测 物体表面消 毒效果监测 无菌物品灭 菌效果监测 三季度抗菌素使用率汇总 月份 出院病人数 抗菌药物使用数 抗菌素使用率 1月 2月 3月 季平均 消毒设备效能监测记录 日期 监测人 监测结果 三季度感染性职业暴露登记 日期 姓名 部位 暴露源类型 锐器伤 处理 是 否 三季度医院感染管理小组会议记录 时 间: 地 点: 主持人: 记录人: 参会人: 会议内容： 二季度医院感染知识科内培训记录 培训日期： 地 点:

12、主讲人: 参加者: 培训内容： 三季度上级检查反馈整改记录 反馈时间： 反馈人: 反馈内容： 整改落实情况: 上季度考核指标达标情况 医院感染发生率 医院感染漏报率 医院感染病例病原学送检率 无菌手术切口感染率 抗菌素使用率 治疗性使用抗菌药物前病原学送检率 医务人员手卫生执行 环境卫生学监测合格率 四季度医院感染病例登记 床 号 住院号 姓名 入院诊断 感染 日期 院感诊断 病原 体 四季度监测记录汇总 监测内容 抽样标本 监测结果 不合格原因 复查结果 空气消毒效 果监测 医护人员手 卫生监测 物体表面消 毒效果监测 无菌物品灭 菌效果监测 四季度抗菌素使用率汇总 月份 出院病人数 抗菌药物使用数 抗菌素使用率 1月 2月 3月 季平均 消毒设备效能监测记录 日期 监测人 监测结果 四季度感染性职业