急性白血病本科教学（精选干货）

1、急性白血病本科教学 2020-12-242 2020-12-243 女性，34岁 主诉：发热，皮肤淤斑20余天。 现病史：20天前出现发热，体温最高39，伴有双下肢淤 斑、头昏、乏力。经过5天的青霉素等药物治疗，症状无解。 体查：皮肤、粘膜苍白。周身散在片状淤斑。 颈部淋巴结 肿大。胸骨有压痛。 双肺底可闻及啰音。 肝肋下3cm，脾 肋下4cm可触及。 l血常规: Hb 65g/L WBC 55109 /L PLT 22109 /L 病例一 2020-12-244 男性，25 岁 主诉：牙龈肿胀出血2周。 现病史: 2周前出现牙龈肿胀，间断出血，伴有低热、乏 力。口服复方新诺明及甲硝唑治疗5天

2、，症状无缓解。 体查：皮肤、粘膜苍白；双下肢散在针尖大小淤点；牙龈 广泛增生、肿胀充血。胸骨有压痛。肝肋下2cm,脾肋下 3cm 血常规: Hb 71g/L WBC 82109/L PLT 27109/L 病例二 2020-12-245 讲授目的和要求 1.掌握急性白血病的临床表现，实验室检查及 诊断标准，治疗原则 2.熟悉急性白血病FAB分型，联合化疗的原则， 完全缓解的概念 2020-12-246 第一节 概述 2020-12-247 一定义： 是一起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。俗称 血癌。瘤细胞特点：增殖失控、分化障碍、凋亡 受阻。白血病细胞大量增生累积，而正常造血受 抑制。 202

3、0-12-248 白血病细胞可在骨髓及其它造血组织中大量增生 积聚，并浸润破坏正常的造血功能而致造血功能 衰竭。 均可出现全血减少（指正常的白细胞），从而表 现出不同程度的感染、出血、贫血以及不同程度 的全身各个组织器官的浸润。 2020-12-249 二发病情况： 我国发病率为2.76/10万，在恶性肿瘤中居第6位 （男）或第8位（女），儿童及35岁以下成人中居 第1位。以急非淋最多见，其次为急淋、慢粒,慢 淋少见，男女。 成人以急粒多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄 增长而增加；慢淋多见于老年，欧美多见。 2020-12-2410 三病因和发病机制： 1.病毒：成人T细胞白血病病毒、EB病毒

4、， HIV病毒等 2.电离辐射：X-射线、-射线、电离辐射，可 引起DNA突变，机体免疫功能下降导致白血病.如核爆 炸时以及某些疾病（真红、强脊炎）放疗时。多引起 急淋。日本广岛、长崎白血病多30、17倍。 2020-12-2411 3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂； 抗肿瘤药如烷化剂等。 多引起急非淋，在白血病出 现之前常表现为全血减少。 4.遗传因素：单卵孪生子； 21三体综合征；先 天性再障；慢粒ph染色体等。 5.其它血液病：MDS、MM（多发性骨髓瘤）、PNH、 MPD(骨髓增生病）、 HP（淋巴瘤） 2020-12-2412 2020-12-2413 五白血病的分类与分型 1 .根

5、据外周血象： WBC增多型:可10万，可见大量白血病细胞 WBC不增多型:可 0.1万，可无白血病细胞，但 BM与上同。 2、按病程和临床特征分类： 急性白血病 慢性白血病 2020-12-2414 3、按细胞形态学分类： 急性非淋巴细胞性白血病 急性淋巴细胞性白血病 根据细胞膜表面标志分： T淋巴细胞白血病 B淋巴细胞白血病 4.根据染色体特征分：如慢粒phph染色体染色体 t(9，22)(q34，q11)BCR/ABL 。 2020-12-2415 5、 特殊类型白血病：低增生性白血病；绿色瘤或粒细胞肉瘤； 嗜酸性细胞白血病；嗜碱性细胞白血病；肥大细胞白血病；浆细 胞白血病；成人T细胞白血

6、病；非霍奇金淋巴瘤细胞白血病；急 性混合细胞白血病；急性全血细胞白血病。 6. FABFAB分型分型（根据细胞形态学特征分） 2020-12-2416 .急性白血病（AL） .急淋（ALL）： L1型：以小细胞为 主 L2型：以大细胞为主 L3型： .急粒（AML）：共分8型：M0M7 .慢性白血病（CL）：以晚幼及成熟阶段细胞为主：慢粒 （CML）、慢淋（CLL）。 FAB分型分型 2020-12-2417 M0：急性髓细胞白血病微分化型 M1：急粒未分化型：原粒90% M2：急粒部分分化型：原粒占30-89% M3：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒30% M4：急粒-单：原始非红系30%，单核

7、20% M5：急单：原幼及成熟单核80% M6：急性红白血病：幼红50%，非红原始30% M7：急性巨核细胞白血病：原巨核30% 急粒（AML）： 2020-12-2418 血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图 2020-12-2419 淋系髓系 AML ALLCLL CML 2020-12-2420 Myelogenousversuslymphocyticleukemia Ifthe leukemic cellsarise from myeloid pluripotentia lstemcells: myeloid leukemia Ifthe leukemic cellsarise fro

8、m lymphocytic pluripotentia lstemcells: lymphocytic leukemia 2020-12-2421 原粒 早幼粒 中幼粒 晚幼粒杆状核分叶核 2020-12-2422 原始淋巴细胞原始淋巴细胞成熟淋巴细胞成熟淋巴细胞 2020-12-2423 FAB分型难以完全准确分型，故提出MICM 分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子 生物学 2020-12-2424 不是炎症，亦非单纯缺乏某种物质，而是一 种特殊的恶性肿瘤。 发病机制与肿瘤基因、造血细胞因子、克隆 性选择、染色体易位等有关。 此外，机体的免疫功能缺陷，癌基因的点突 变、活化表达及抑瘤基因

9、的失活均与白 血病发病有关。 2020-12-2425 第二节 急性白血病 2020-12-2426 急性白血病是BM中异常的原始细胞或 早幼阶段细胞大量增殖并浸润各组 织器官，致正常造血功能抑制。 主要表现为贫血、出血、感染及肝脾 淋巴结肿大等。 2020-12-2427 一分类： 1.FAB分型： AL：可分为ALL（L1-3） ANLL：M0-7 2.MICM分型：形态学、 免疫学、细胞遗传学、 分子生物 学。（WHO） 2020-12-2428 急性淋巴细胞白血病（ALL） L-1 原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径（直径12m12m）为主。 L-2 原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径（直径1

10、2m12m）为主。 L-3 Burkitt型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为 主，大小较一致，细胞内有空泡，胞浆嗜碱性，染色深。 2020-12-2429 急非淋白血病急非淋白血病 M0M0：急性髓急性髓C C白血病微分化型白血病微分化型 M1M1：急性粒急性粒C C白血病未分化型：未分化原始白血病未分化型：未分化原始C90%C90% M2M2：急性粒急性粒C C白血病部分分化型白血病部分分化型 未分化原始未分化原始C C占骨髓非幼占骨髓非幼RBC 30%89%RBC 30%89% M3M3：急性早幼粒急性早幼粒C C白血病白血病 骨髓中以多颗粒的早幼粒骨髓中以多颗粒的早幼粒C C为主，此类为主，

11、此类C C在非红系细胞中在非红系细胞中30%30% M4M4：急性粒一单核急性粒一单核C C白血病白血病 骨髓中原始骨髓中原始C C占非红系占非红系C30%C30%以上，各阶段粒以上，各阶段粒C C占占3080%3020%20% M5M5：急性单核急性单核C C白血病白血病 骨髓非红系骨髓非红系C C中原单核，幼单核及单核中原单核，幼单核及单核C80%C80% M6M6：急性红白血病急性红白血病 骨髓中幼骨髓中幼RBC50%RBC50%，非红系，非红系C C中原始中原始C30%C30% M7M7：急性巨核急性巨核C C白血病白血病 骨髓中原始巨核骨髓中原始巨核C30%C30% 2020-12-

12、2430 Acuteleukemia AML ALL 2020-12-2431 发病情况发病情况 在恶性肿瘤所致死亡率中居在恶性肿瘤所致死亡率中居第六位第六位（男性）和（男性）和 第八位第八位（女性），但在儿童及（女性），但在儿童及3535岁的成人居岁的成人居 第一位第一位 我国我国ANLLANLLALLALLCMLCMLCLLCLL 男性稍高于女性（男性稍高于女性（1.811.81：1 1） 成人以成人以ANLLANLL多见，儿童以多见，儿童以ALLALL多见多见 2020-12-2432 二.临床表现： 急缓不一。 大多起病急骤，多以发热、多部位出血 （可有严重出血倾向）或骨关节疼痛为 首

13、发症状。 起病慢者多以苍白、乏力、虚弱等开 始，进行性加重。 2020-12-2433 1.正常造血受抑表现： 贫血贫血：半数就诊时已有重度贫血；常为首发 表现，进行性加重。 发热发热：半数以发热为早期表现，可出现在病 程的任何时期，热型不规则，高热 多为感染。 出血出血：出血部位以颅内出血最严重，皮肤、 黏膜、月经出血最常见，M3型易致DIC引起广泛 严重出血。 急性白血病的临床表现 2020-12-2434 2020-12-2435 2020-12-2436 发热发热主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感 染 2020-12-2437 Anemia Hemorrhage Infe

14、ction 2020-12-2438 2021-5-138 岀血 2020-12-2439返回返回 2020-12-2440 感染原因：主要与白细胞的质和量异常有关。 感染部位：多为口腔、咽峡部、呼吸道 和皮肤，其次为肛周和泌尿道。 感染细菌类型：多为G阴性杆菌，近年 阳性球菌及真菌亦多见。 2020-12-2441 2.白血病细胞增殖、浸润的表现： 肝脾淋巴结肿大：所有类型白血病均可 导致，不同类型导致肿大的程度不同。 骨关节疼痛：如胸骨压痛；骨关节疼痛 以 儿童多见；骨髓坏死时 剧痛；ANLL可导致绿色瘤。 口腔及皮肤：M4或M5时可致牙龈增生肿 胀，呈海绵状，有出血及明显牙痛；亦可有 皮

15、肤粒细胞浸润或皮肤溃疡。 2020-12-2442 肝脾肿大 2020-12-2443 淋巴结肿大 2020-12-2444 绿色瘤绿色瘤 大量白血病细胞主要是原粒细胞浸润 骨组织或骨膜下，并聚集成淡绿色肿块 称为绿色瘤。绿色瘤几乎都见于急性粒 细胞白血病，少数绿色瘤由粒-单系细 胞组成。 偶尔肿瘤不呈绿色，称之为粒细胞肉 瘤。 2020-12-2445 牙龈增生肿胀 2020-12-2446 CNS白血病：因为化疗药物难以透过血脑 屏障，可发生于各期，缓解期多见，以 ALL最常见，儿童尤甚；可有头痛、呕吐、 颈抗、抽搐及昏迷，脑脊液检查可确诊。 2020-12-2447 睾丸：仅次于CNSL

16、的髓外复发根源，可出现 无痛性肿大，多为一侧，男性小儿急淋多见。 其它个系统：消化道、呼吸道、心血管、泌 尿生殖道等及电解质异常。 2020-12-2448 睾丸无痛性肿大 2020-12-2449 三实验室检查： 血象血象 大多数患者白细胞大多数患者白细胞101010109 9/L/L 血涂片分类可见数量不等 血涂片分类可见数量不等原始原始和（或）和（或）幼稚幼稚细细 胞胞 不同程度的不同程度的正常细胞性正常细胞性贫血贫血 约约1/21/2患者血小板患者血小板60 60 10109 9/L /L ，晚期极度减 少。 （5）少数可正常或减少，可达1千以 下，为非白血性。 2020-12-245

17、0 急性白血病血象 2020-12-2451 急性白血病血象 2020-12-2452 又称“棒状小体”。在Wright或Giemsa染色的血涂片或骨髓 片中，白细胞中出现紫红色细杆状物质，长约16m，1条 或数条。对急性白血病的诊断及白血病细胞类型的鉴别有参 考价值。 急性粒细胞性白血病的幼稚粒细胞胞浆中Auer小体呈短粗棒 状，多为12条； 早幼粒细胞性白血病中可见数条或数十条，甚至呈束状； 急性淋巴细胞性白血病中不出现棒状小体。 2020-12-2453 AUER体显微镜下图 2020-12-2454 2.骨髓象骨髓象 是诊断是诊断ALAL的的主要依据主要依据和和必做检查必做检查 增生极

18、度活跃，主要为白血病细胞，有裂孔 现象，细胞形态有异常； 1. 1.原始细胞占全部骨髓有核细胞原始细胞占全部骨髓有核细胞 （ANC ) ANC ) 3030为为ALAL诊断标准诊断标准 2. 2.正常的正常的巨核和幼红细胞巨核和幼红细胞减少减少 3. 3.AuerAuer小体小体仅见于仅见于ANLLANLL，有独立诊断意义，有独立诊断意义 4 4、 低增生性AL：增生低下，但原始细胞 30% 2020-12-2455 急性髓性白血病骨髓象 正常骨髓象 2020-12-2456 3. 细胞化学：是诊断过程中鉴别各类急性白血病的指标。 急粒时MPO（过氧化物酶）及NAP阳性， 急淋时PAS（糖原染

19、色）阳性。 4. 免疫学检查：根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源。 为急性白血病的分类提供依据。急淋时CD20阳性。 5. 染色体和基因改变：白血病常伴有特异的染色体和基因改变，相关检 测可以作为这些急性白血病进一步诊断的依据。 6.粒-单系祖细胞半固体培养： 7. 血液生化改变：尿酸升高、凝血功能异常等； 2020-12-2457 2021-5-157 细胞化学： 2020-12-2458 免疫组化 是应用免疫学基本原理抗原抗体反应，即抗原与抗体特异性结合的原理， 通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、酶、金属离子、同位素）显色 来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行

20、定位、定性及定量的研 究，称为免疫组织化学技术(immunohistochemistry)或免疫细胞化学技术 (immunocytochemistry)。 2020-12-2459 急性白血病免疫组织化学检查 2020-12-2460 免疫表型 是通常所说的白细胞分化标志，即CD加上数字，现在已经发现 300多种白细胞分化标志了。因为细胞不同，所以每个细胞的标 志也会不同，就像不同的人有不同的面孔一样。 不是所有的细 胞都能通过免疫表型来判定，只有有特异表型标志的细胞才能通 过表型来判断。 比如，CD3+我们说这是T细胞。 2020-12-2461 CD13 CD33 CD19 CytoCD7

21、9a CD7 CytoCD3 AML - - - - B-ALL - - - - T-ALL - - - - Byusingthismethodofanalysis,onecanmakeafirmdiagnosisin 99%ofcases. 2020-12-2462 免疫表型分型方案 T细胞 B细胞（4%） B细胞前体 CD7（敏感），cCD3（特异） CD19(敏感),cCD79a(特异) 成熟T细胞（18%） 前T细胞（6%） 前B-细胞（9%） 早期前-B细胞（52%） 前-前-B细胞（11%） sIg,sIg 2020-12-2463 2020-12-2464 2020-12-246

22、5 四、诊断与鉴别诊断 诊断依据： 1 有急性白血病的临床表现，发热、贫血、出血、组织器 官浸润。 2 血象白细胞、血色素、血小板异常，外周血发现幼稚细 胞。 3 骨髓象符合急性白血病诊断标准。 4 进一步作分类诊断。结合形态学、细胞化学、免疫学、 细胞遗传学（MICM）。 2020-12-2466 1、引起发热及白细胞升高的急性感染性疾病：传单，传淋， 百日咳，风疹等， 细胞形态不同于白血病。 2 MDS： 骨髓中原始细胞小于20%，大于20%划归为急性白血 病。 3 巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不增多，叶酸治疗有效。 4 急性粒细胞缺乏症恢复期：如肿瘤化疗后粒细胞减少，用 升白细胞药物后，

23、无Auer小体及染色体异常。病因明确，预后 好，Pt正常。 5.其它全血减少的疾病如再障、PNH等。 6.类白血病反应：NAP强阳性，染色体阴性，Pt正常。 鉴别诊断： 2020-12-2467 五治疗： 1.一般治疗： (1)高白血病细胞紧急处理； (2) 防治感染； (3) 纠正贫血； (4) 控制出血，M3患者需防治DIC； (5) 防止高尿酸血症； (6) 维持水电解质平衡； (7) 对症处理。 2020-12-2468 1一般治疗： 紧急处理高WBC血症：单采、化疗、水化等。 防治感染：强力抗菌素、刺激因子等。抗生素的 应用（最好有病原菌培养及药敏试验），白血病本 身引起的发热需用抗

24、肿瘤药物及激素治疗体温才能 控制。 成分输血：预防严重出血，纠正贫血等。 防治尿酸性肾病：水化，碱化尿液，别嘌呤醇。 维持营养，对症支持。 2020-12-2469 2抗白血病治疗：仍是目前主要措施 目的：杀灭大量白血病细胞、 解除受浸组织症状、 恢复造血功能、 提高完全缓率、 延长生存期、 争取治愈。 2020-12-2470 2020-12-2471 化疗原则： 早期：一旦确诊尽快化疗； 联合：使用细胞周期特异性和非特异性药物联 合以协作用、提高疗效； 充分：使用最大耐受量； 间歇：有利于机体造血恢复，同时使休止期白 血病细胞进入增殖期以利杀灭 持续：CR后需巩固强化治疗，以防复发、延长

25、生存期 2020-12-2472 化疗原则: 根据急性白血病细胞类型选择适当药物，制定合理 疗程，防止耐药产生。 诱导缓解治疗，选择敏感药物争取12个疗程达到完全缓 解标准 要求选择药物有特异性，高疗效，对非增殖细胞有杀伤效 力，并在短期内不产生耐药性。 2020-12-2473 CR：症状体征消失；外周血粒细胞1.5109/L， Pt100109/L，无白血病细胞；BM原始加早幼粒 细胞5%，无Auer小体；无髓外白血病；红系及 巨核系多正常。 PR：仍有一至二项未达到CR标准。 NR：与化疗前相同。 迅速达到CR 2020-12-2474 缓解后继续治疗：达到完全缓解后体内仍有一定数量的白

26、血 病细胞，必须继续抗白血病治疗。急淋要求制定3年治疗计 划。急非淋68个月治疗计划。要求选择药物有效，耐药性 出现缓慢，间隙使用大剂量强化治疗，取得长期无病存活期。 缓解后治疗：巩固强化、维持治疗 目的：以争取长期无病生存和痊愈； 原因：CR仅是幼稚细胞5%，不代表治愈； 手段：主要为化疗和HSCT。 2020-12-2475 其他：诱导分化治疗 通过药物作用诱导白血病细胞分化，临床及实验研究已取得肯定 效果。 小剂量阿糖胞苷 小剂量高三尖莎杉脂碱 全反式维甲酸 2020-12-2476 ALL的治疗： 诱导缓解： VPVP、DVP：CR：儿童：80-90% 成 人 ： 50%，且易复发 D

27、VLP：成人CR可提高至72-78% 鞘注防治CNSL。 2020-12-2477 VP方案： 长春新碱 强的松 DVP方案：长春新碱 强的松 柔红霉素 2020-12-2478 缓解后治疗： 巩固强化：1、4疗程以原诱导方案 2、5疗程以EA方案 3、6疗程以大剂量MTX 间歇期：6-MP及MTX交替口服 维持治疗：仍可选用巩固期方案，渐延长间歇期 HSCT：对治愈成人白血病至关重要 2020-12-2479 AML的治疗： 诱导缓解：DADA：CR 85% HOAP或HA：CR 60-80% 巩固强化：原诱导方案巩固4-6疗程； 中、高剂量Ara-C为基础的化疗方案， 单 用或加用D、M；换用新的方案 维持治疗：巩固后1-2