工亡赔偿协议书范本

1、篇一：工伤死亡赔偿协议书 （ 简明范文 ）doc 工伤死亡赔偿协议书甲方：乙方： （ 系死者之妻 ）, 身份证号码：（系死者之子 ）, 身份证号码：（系死者之父 ）, 身份证号码：（系死者之母 ）, 身份证号码：乙方之夫 系甲方雇佣人员， 年 月 日在 工地工作中， 因操作不慎自 坠落， 经 医院抢救治疗， 最终因医治无效于当日死亡。 ，男，身份证号码： xxxxxxxxxxxxxxx ， 供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员 （乙方）。为妥善解决 死亡善后事宜， 甲、 乙双 方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：1 、赔偿金额： 甲方向乙方支付各项赔偿金共

2、计 万元（不包括甲方已支付抢救费用） ，该费用包含甲 方应依法支付的全部费用， 包括但不限于丧葬补助金、 供养亲属抚恤金、 一次性工亡补助金、 处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方 已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何 单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。2 、付款方式和期限：甲方于年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方个人 账户，开户行为 银行，由乙方向甲方出具收款凭据。 乙方各位成员均同意该款支付方式， 如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。3 、违约责任：（1）乙方

3、收到款项后， 乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形 式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方 支付的全部款项。（ 2）因任何一方违约而导致诉讼、 仲裁或申请强制执行的， 应当向对方支付实现债权的 费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。（3）乙方保证在签署本协议时， 确认其为死者 的全部直系亲属， 并已得到所有近亲 属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其 他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上

4、签订本协议，系各方真实意思表示。4 、其他1 、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提 交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。2 、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。3 、本协议一式三份，甲、乙双方各执 一份，自双方签章之日起生效。 甲方 （签字 ） ： 乙方签字：年月日附件： 1、户口簿复印件；2 、父母配偶身份证复印件；3 、银行卡复印件 收款凭据今收到 死亡赔偿款共计 元。该纠纷就此了结，再无任何争议。收款人：年日月篇二：死亡赔偿协议书 定稿协甲方： 议 书乙方：系翟彦兵之父亲，身份证号码： 系翟彦兵之母亲，身份证号码： 系翟彦 兵之妻子，身

5、份证号码： 系翟彦兵之子，身份证号码： 法定监护人，系翟彦兵在郭连成（系翟彦兵的舅舅）带领下未经允许擅自进入甲方工地，于 2011 年 7 月 19 日突发疾病，经 xx 市第二人民医院抢救无效当日死亡。依据民法通则 、合同法 及相关法律法规及司法解释，现甲方本着人道主义、和谐社会的原则，与乙方在平等、自愿 的基础上经协商一致，双方自愿达成如下协议：一、甲方同意一次性支付乙方死亡赔偿金、 丧葬费、 被扶养人生活费、 精神抚慰金等费 用共计 300000.00 元（大写：叁拾万元整） ，于 2011年 8月 1日全部付清 （已过付 ）。二、甲方已支付乙方因抢救翟彦兵所产生的医疗费用、 家人食宿费

6、等费 用共计 4700.00 元（ 肆仟柒佰元整 ） 。三、乙方及其他亲属不得再就翟彦兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不 得向任何其他部门、机关透露、投诉本事件或提任何异议；不得做任何有损或影响甲方及事 故发生地点相关单位声誉的行为。如乙方违反上述约定，则构成违约，承担相应法律责任及 后果。四、甲方支付相关款项后，乙方自行分配。如由此引发争议，由乙方自 行处理，与甲方无关。五、乙方四人保证并确认其为死者翟彦兵的全部近亲属。乙方清楚了解自己在本协议中 的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士。六、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可甲方对此事件负有过错或法

7、律责任。七、违约责任1 、乙方违反本协议第三条约定内容，则构成违约，需退还甲方人民币2 、因任何一方违约而导致诉讼， 违约方应向守约方支付实现债权的费用， 包括但不限于 调查取证费用、交通、通讯、误工（按200元/ 天）、公证、律师费。八、争议解决 如甲、乙双方发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，甲、乙双方约定由 xxxx 法院 依法审理。九、上述协议系甲乙双方真实意思表示，不存在欺骗、胁迫行为。本协议经双方签字后 即生效。甲方： 乙方：翟彦兵之父（签字、指印）翟彦兵之母（签字、指印） 翟彦兵之妻及孩子（签字、指印）二 0 一一年八月一日收到条今收到 ss、 ss 过付的翟彦兵死亡赔偿金、

8、丧葬费、被扶养人 生活费、精神抚慰金（现金）等费用共计元（大写：叁拾万元整） 。 收款人：翟彦兵之父（签字、指印）翟彦兵之母（签字、指印）翟彦兵之妻及孩子（签字、指印） 二 0 一一年八月一日备注： 1、收款人必须提供户口本、身份证复印件后方可过付赔偿款；2 、收款人必须提供死者户口注销证明文件、火花证明文件后方可过付 赔偿款； 篇三：工伤死亡赔偿协议书范本死亡赔偿协议书 甲方：左权县教育科技局 乙方： 现乙方受受害人供养的全体亲属委托死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：方 ，于 2013 年 8 月 27 日在左权四中甲醇爆燃事故中受 伤，经抢救无效死亡。乙方 供养亲属情况： 母亲：姓名

9、 出生日期： 家庭住址：左权县辽阳镇四里垢村 为妥善处理和国合同法等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等 协商的基础上，自愿达成如下协议：一、甲方赔偿乙方丧葬补助金 元；二、甲方一次性赔偿死亡补助金元；三、供养亲属一次性补偿费用元；四、其他费用：在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙 方供养亲属补助金 元。上述一、二、三、四项合计人民币元（大写人民币 元整）；四、上述款项于 年 月 日一次性支付与乙方名下的 银行， 银行账号：五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲 方无关。六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。七、本协议一式

10、四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。 甲方：（签章） 委托代理人： 乙方：（捺印） 身份证号：见证人：（注明与受害人之间的关系）2013 年 10 月 30 日 篇四：意外死亡赔偿合同范本 意外死亡赔偿协议书甲方： 工程有限公司 法定代表人： ， 职务： 乙方： 之父， 身份证号码： ， 之母，身份证号码： 乙方之子 系甲方单位的工人，因工作原因于 年 - 月- 日发生工伤事故，经抢救无效于 年 - 月 - 死亡。 岁，身份证号码： ，供养亲属及直系亲属身份情况：父亲： ，年龄： - 岁，出生日期： 年- 月 - 日，家庭住址： ；母亲： ，年龄： - 岁，出生日期： 年- 月 - 日，

11、家庭住址： 。为妥善处理 工伤死亡的善后事宜， 依据中华人民共和国劳动法 、工伤保险条例 省工伤保险条例等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币 元（大写： 整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方 元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结 的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何

12、形式的赔偿要求；不得向有关政 府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者 的尸体运回 市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。三、付款方式和付款时间甲方于 年- 月- 日前支付乙方全部赔偿金 元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负 责，与甲方无关。五、乙方保证在签署并协议时，确认其为 的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问 题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协

13、议。六、违约责任1 、任何一方违反本协议约定内容， 则构成违约， 违约方需支付守约方人民币 元（大写： 整）作为违约金。2 、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的， 违约方应向守约方支付实现债权的费 用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天 50 元）、公证费、律师费。七、争议解决甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交 仲裁委员会裁决。八、其他 本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效 力，甲方执两份，乙方执一份。甲方（盖章） ：乙方签字：签订时间： 年- 月 - 日 篇五：工伤死亡赔偿协议书 - 范本

14、陈xxX伤死亡赔偿协议书甲方：1、罗XX,陈XX之子2 、罗XX,陈XX之夫。身份证号码：3 、倪xx,陈xx之母。身份证号码：乙方：XX有限责任公司法定代表人：洪XX,职务：XX。丙方：洪XX,身份证号码：甲方罗XX之妻陈XX系乙方工人，因工作原因于2006年6月21日发生工伤事故，因医治无效于2006年6月22日死亡。为妥善解决陈XX死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着 平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下：一、丧葬事宜：甲、乙、丙三方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。 ）二、赔偿金额：乙方向甲方之倪XX支付赔偿金壹万元；向甲方之罗XX

15、、罗XX支付赔偿金捌万陆仟 元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。三、付款期限：2006 年6月30日前支付倪XX全部赔偿金壹万元，支付罗XX、罗XX部分赔偿金伍 万元；2007年5月21日前支付罗XX、罗XX剩余全部赔偿金叁万陆仟元。三、违约责任：并有权要求乙方按照银行同期应当向对方支付实现债权的费50 元）、公证费、律师费。1 、乙方迟延付款的， 甲方有权要求乙方一次性支付余款， 贷款利息的两倍支付利息。2 、因任何一方违约而导致诉讼、 仲裁或申请强制执行的， 用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天四、担保条款：丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

16、甲方签字：时间：乙方签字盖章： 时间：丙方签字： 时间：篇六：工亡赔偿协议书 工亡赔偿协议书甲方： 公司 .乙方：工亡职工配偶：姓名 ，出生日期 年 月 日 ，住址 工亡职工父亲： 姓名 ，出生日期 年 月 日 ，住址 工亡职工母亲：姓名，出生日期年 月 日 ，住址工亡职工儿子：姓名，出生日期年 月 日 ，住址鉴于甲方职工 （性别 ，出生日期 年 月 日，住址 ）在履行工作职务过 程中因事故导致死亡，现甲方与乙方依据劳动法 、工伤保险条例等有关法律法规，现 就死者工伤事故事宜，经双方友好协商，达成如下一致协议：一、双方确认由甲方一次性支付乙方全部赔偿、补偿款项共计人民币万元整（ 元），该款项包

17、括丧葬补助金、给养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等款项。具体项目金额为：1. 依国家规定，甲方一次性赔偿乙方工伤死亡补偿金元（按上年度全国城镇居民可支配 收入的 20 倍计算）；2. 依国家规定， 甲方一次性赔偿乙方丧葬费用元（按 6 个月当年度统筹地区职工月平均工资计算） ；3. 依国家规定，工亡职工之子的扶养费 元（死者儿子每月的抚养费按死者生前月工资 30%给付至年满 18 岁）；1二、分行业在岗职工工资（单位：元 / 年） 任何费用。 1 、农村居民人均纯收入： 7524.94 元 一、基本数据 2 、农村居民生活消费支出： 5032.14 元 1 、农村居民人均纯收入： 7524.94

18、 元 3 、城镇居民人均可支配收入： 20442.62 元 2 、农村居民生活消费支出： 5032.14 元 4、 城镇居民人均消费支出： 13732.96 元 3 、城镇居民人均可支配收入： 20442.62 元 5、在岗职 工平均工资： 34203 元 4、城镇居民人均消费支出： 13732.96 元 二、除用人单位赔偿的上 述费用外， 乙方亲属不再向甲方主张其他 5、在岗职工平均工资： 34203元 1 、农、林、 牧、 渔业 20732 二、分行业在岗职工工资（单位：元 / 年） 三、工亡职工配偶、父亲 、母 亲 及儿子 一致同意由 2、采矿业 527841、农、林、牧、渔业 207323、制造业 30215 工亡职工配偶 作为自己一方的委托代理人， 并在领取上述费用后 2、采 矿业 52784 4 、电力、燃气及水的生产和供应业41297 3 、制造业 负责依法合理分配。30215 5、建筑业 29054 4、电力、燃气及水的生产和供应业41297 6、交