尽职调查表格

1、风险投资尽职调查报告调查截止时间： 投资经理：第一部分企业概况表一：基本情况单位（万元）企业名称营业执照注册号住所企业法人代码经营范围企业类型成立时间营业期限职工人数法姓名性别年龄民族籍贯人代常住地区最咼学历联系电话表及r起止年月工作/学习单位、任职主要业绩简历总姓名性别年龄民族国籍经理常住地区最咼学历联系电话及简r起止年月工作/学习单位、任职主要业绩历第大股东勻匕 冃景所能享受 重大优惠 政策情况1、2、3、有关 审批 情况1、2、3、公司股东结构股东 名称法人代表股 例 占 比应投金额实投金额投资方式甲 方乙 方丙 方丁 方戊 方己 方其/、 它 方合计说明:1 、企业类型填：有限责任公司

2、、股份有限公司、中外合资有限责任公司、中外合资股份有限公司；2 、所享受重大优惠政策指国家、 省、地级市（特区）所给予企业享受的资金、税收、进出口、土地使用权等方面的优惠;3 、有关审批情况是指公司成立、改制，企业所幵发、生产的项目/产品进入市场所需国家、省、地级市（特区）有关管理部门批准文件；4、投资方式指：现金、知识产权（无形资产）、固定资产、土地使用权等。表二：财务报表单位（万元）资产负债表资产上年数本期数负债及所有者权益上年数本期数流动资产流动负债其中：货币资金其中：银行短期借款炎短期投资其他短期借款炎应收票据应收账款预付账款应付票据其他应收款应付账款减：坏账准备预收账款应收及预付款净

3、额其他应付!款应收补贴款应付工资存货应付福利费待摊费用未交税金待处理流动资产净损失未付利润一年内到期长期债券投资其他未交!款其他流动资产预提费用一年内到期的长期负债其他流动负/责长期投资长期负债合并价差其中：银行长期借扌款固定资产应付债券其中：固定资产原值长期应付款减：累积折旧I住房周转1金固定资产净值L专项应付款固定资产清理其他长期负/责在建工程1待处理固定资产净损益递延税款贷项负债合计无形资产及递延资产少数股东权益其中：无形资产递延资产本企业所有者权益其中：实收资本资本公积其他长期资产盈余公积递延税款借项（公益金未分配利:润外币报表折算差额所有者权益合计资产合计负债及所有者权益合计损益表主

4、营业销售收入产品销售成本其中：产品收丿其中：产品成本产品收丿产品成本产品收丿产品成本销售费用销售税金及附加其他销售收入其他销售支出（含税金及附加）销售利润管理费用其它业务利润其中：管理人员工资营业利润长期租赁费用投资收益折旧费用I其中：项目收益办公费用I项目收益其他费用I项目收益项目收益补贴收入财务费用宫业外收支净额其中：利息支出其中：项目收丿项目收丿以前年度损益调整汇兑损失（溢余为负）利润总额所得税净利润少数所有者权益按本企业占股比例计算的利润总额经常性收入占总收入比报表比率分析资产负债率销售毛利率有形净值债务率销售净利率流动比率总资产净利率速动比率净值报酬率应收账款周转率销售增长率存货周转

5、率净利增长率流动资产周转率资产保值增值率总资产周转率已获利息倍数以下为股份有限公司填写每股净资产每股收益股利支付率每股股利表三：报表说明主要 产品/服务销售明细产品/服务名称销售量单位单价销售额占总销售额比1、2、3、4、5、6、产品售后服务政策保修期维修服务收费产品升级服务其他产品销售季节性/周期性变化固疋资固定资产类别数量原值净值状态（使用、闲 置、报废、已抵押）产清单无 形 资 产 清 单名称用途价值占总资产比占净资产比保护年限保护状况递延 资 产价值形成时间形成原因摊销方式备注明细短期 投 资证券品种买入价格投资时间持有时间收益情况备注长 期 投 资投资对象金额投资时间占被投资公司股权

6、收益情况备注关联交易（与关联企业、 董事、监事、 高管等有关 供、产、销、 服务、管理、 资金融通等 诸方面情况）交易方与企业关系交易内容形成时间金额备注其它说明事项应对方公司名称金额占应收账款百分比收 账 款 说 明年以内-年 以上 二年 以内二年 以上 三年 以内年以上存 货 说 明名称购入时间用途购入价值现在评估价值1占存货总值比例资本价值形成时间形成原因备注公积说明表四：公司组织与管理公 司 组 织 结 构 图管理层姓名职务专业与学历背 景管理/技术人 变动情况（三年内或自 公司创立以来员:)管理层团队评价知识结构管理水平组织构架团队合作员工部门、地域 人员 分布部门名称人数主管业务内

7、容所在区域备注劳 动 力 统年龄分布30岁以下3040岁40岁以上平均年龄教育程度高中以下咼中大专大专本科卜本科以上计其它具体关键人员依赖程度描述报酬结构薪金高管人员平均月薪制度普通员工平均月薪月工资支出总额最高最高年工资支出总额最低最低 工资支出占 费用支出比奖励计划交通、通讯等补助标准 其他 说明高管持股情况年终奖金发放标准其他说明补充说明保险福利计划年社会保险支岀总额年住房补贴支岀总额其他福利支出总额年人均社保支出年人均房补支出年人均其他福利表五：技术分析核心 技 术来 源 及 所 有 权专利/专有 技术名称所有权人来源方式备注主 要 技 术 指 标 及 技 术 先 进 性专利/专有技术

8、名称主要技术指标领先程度其他说明研发技术依托能 力 说 明研发小组组成技术更新周期其他说明主导产品/务/拟投资项目技术水平业产品名称所用专利/专有技术名称产品性能水平备注页产品生产技 术所处阶段 （基础研究 中试小批 批量生产）产品/技术名称所处阶段生产/试验情况大后续幵发能 力（技术贮备 与创新安排贮备技术/项目名称研发单位投资规模研发周期说明其他)技术存在的技术名称纠纷情况或潜在风险说明纠纷或潜在的纠纷说明表六：生产过程及设施调查主要 设 施生 产 用 地生产车间位置总建筑面积总使用面积所有权属使用成本其他说明重 要 设 备 来 源设备/生产线名称位置来源购买价/年租金按使用年限估计总成本

9、附加条件备注设施 维 修设备名称维修/保养记录所耗费用折旧政策保 养 资 本 化 与 折 旧 政 策生 产 过 程 生 产 过 程生 产 原 料 及 主 要 辅 助 材 料原料名称主要用途单价进货渠道订货周期占材料成本比例其他说明生产流程图独有的 生产工 艺设施 及技术 说明质量保证情况质量认证情况质量检验流程环 保 问 题目前与 潜在的 环保问 题评估已完成 的环保 工程及效果面临 经费 问题 估计其他说明说明：1、生产用地的使用成本指购入所付价款或租用年租金及其他附加税费等全部支出；2、重要设备来源指购入、融资租赁、经营性租赁；3、生产原料的进货渠道指本地购进、省外购进、进口，以主要渠道填

10、写;4、资产负债表可用企业原资产负债表替代。第二部分市场分析表七：行业与市场行业背景目标产品 市场规模 与增长潜力分 析目标客户公司产品 的主要竞竞争对手名称目前所占市场分额未来一年能占市场分额依据资料争对手名单及市场分额估计营销项目本公司竞争公司策略产品及与品竞争种、对手性能比较产品营销价格策略营销及与机构竞争及对手销售比较半径销售人员地域分布及人数、培训计划销售程序分销渠道、配套市场，直销及分销商代理商数量及分布广告与促销计划表八：财务预测单位;（万元）损益表预测项目第一年第二年第三年销售收入其中：产品产品产品销售成本其中：产品产品产品毛利率销售费用及流转税金管理及财务费用利润总额所得税金

11、净利润现金流量预测投资需求流动资金投入折旧销售收现销售付现所得税现金净流入资产负债表预测流动资产其中：应收账款存货其它固定资产无形资产及递延资产总资产流动负债其中：银行借款应付账款其他长期负债负债合计实收资本资本公积未分配利润所有者权益合计表九：风险与对策分类风险分析对策原材料供应与储运融资能力局限行业风险市场 风 险销售市场发展不平衡价格政策性风险WTO风险其它第三部分拟投资计划表十：投资计划表拟投资金额币（大写）投资分期情况占股比例溢价情况投 资 经 理 对 项 目 总 体 评 价投资 方 案第四部分填表说明一、表中内容若填写不下可附另页。二、企业发展阶段不同（种子期、成长期、成熟期），填写内容可不同；如有项目空 白未填请注明原因。三、投资经理应核对以下企业文件原件，留存复印件，签名负责。1. 企业法人营业执照、企业法人代码证书、税务登记证（国、地税） ；2. 公司章程；3. 贷款证；4. 公司成立批文及所发展项目的政府有关部门的批文、合同等；5. 公司所有知识产权产权所有证书；6. 近期财务报表（注册资金验资报告、去年经审计年报，最近一期月报）7. 企业发展项目计划书 /商业计划书；8. 被投资企业及转让方股东法人代表身份证、授权签字人身份证；四、投资决策通过后，投资经理应准备