病例分析部分——脑血管疾病

1、病例分析部分脑血管疾病概述考纲要求：脑出血、脑梗死技能不考，但笔试要求的。 硬膜下血肿外伤持续性昏迷 短暂性脑缺血发作运动瘫（运动性失语）感觉瘫（一过性黑矇）眩晕，可以出现在鉴别诊断中。 具箱脑血管疾病常用检查项目一般常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂检查心电图检查-影像学检查头颅 CTA（ CT 血管造影）、 MRA（核磁血管成像）、超声心动图、颈动脉超声、DSA、TCD（经颅多普勒超声）【脑血管疾病】神经系统专科检查脑脊液常规及生化工具箱脑血管病治疗原则一般治疗监护生命体征，保持呼吸道通畅，卧床休息，镇静，避免激动，保持大便道畅对症治疗脑出血降低血压，以防再次或继续出血（抗纤溶

2、治疗），降低颅内压，脱水治疗（甘露 醇等静注）脑梗抗凝护脑脱水防止并发症康复锻炼溶栓（6 小时内八版 P183）心源性栓子一般不溶栓外科治疗必要时手术治疗并发症防治感染、应激性溃疡预防二级预防，康复锻炼脑出血一、诊断公式脑出血高血压病史急性发作意识障碍定位体征脑 CT 高密度灶、病因及临床特点病因高血压病合并动脉粥样硬化（最常见）好发脑出血发生在基底节（壳核和丘脑）及内囊区，最主要受累的血管是大脑中动脉的豆纹 动脉临床表现基底节区出血三偏征脑桥出血交叉瘫针尖样瞳孔小脑出血共济失调脑室出血四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作，也会出现针尖样瞳孔三、注意事项1. 脑梗死与脑出血的具体位置需要考生指出，例

3、如：脑出血（左基底节区）。2. 考试趋势预测：从考试情况上看，让学生读头颅CT 判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式，建议考生同第 3 站内容一同复习。例男性， 58 岁。突发言语不清、右侧肢体无力 1 天。患者 1 天前入睡后一直未醒，家人多次呼唤，发现其不能言语，右侧肢体无力 ，尚能听懂他人言语， 但不能交流，右侧上肢不能平举，端坐费力，向右侧歪倒，右侧口角流涎，无意识不清及肢体抽搐，无大 小 便失禁，急诊就诊。头颅 CT 检查如图。既往从未测量过血压。否认糖尿病病史。无遗传病家族史。第 3 页查体： T 36.8 P 88 次/ 分 R 18 次/ 分 BP 200/105mmHg。嗜

4、睡，皮肤和巩膜无黄染，未见肝掌及蜘 蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性 浊 音阴性，双下肢无水肿。专科查体：双眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， 右侧鼻唇沟浅，口角左偏， 伸 舌右偏，右侧上下肢肌力分别为 1 和 2 级。右侧偏身痛觉减退，右侧 Babinski 征（） ，颈软，脑膜刺激 征阴性。实验室检查：血常规： Hb 128g/L，WBC7.8109/L，N 0.70 ， L 0.30 ，Plt 15010 9/L 。肝、肾功能 正常。一、初步诊断 4 分1. 左侧脑（左侧大脑半球）出血（答 侧”扣 0.5 分

5、） 3 分2. 高血压 3 级很高危 1 分 二、诊断依据 4 分1. 左侧脑（左侧大脑半球）出血（1）（2）分突发言语不清、右侧肢体无力。 嗜睡、失语，右侧中枢性面瘫，左侧基底节出血”或1 分 右侧肢体偏瘫、右侧（3）高血压 3 级很高危： BP 200/105mmHg，此次合并脑出血。 三、鉴别诊断 4 分1. 脑梗死2. 蛛网膜下腔出血3. 脑肿瘤头颅 CT 检查：左侧基底节高密度病灶（脑出血）。1.5 分1.5 分1 分左侧豆状核出血”均得3 分，未答出Babinski 征阳性、右侧偏身痛觉减退。1 分2.1 分四、进一步检查 4 分1. 头颅 CTA、 MRA或 DSA检 查。1 分

6、2. 必要时复查头颅 CT 或 MRI（条件允许时）。 1 分3. 凝血功能、电解质、血糖、血脂检查。 1 分4. 心电图检查。 1 分五、治疗原则 6 分1. 监测和维持生命体征稳定，保持呼吸道通畅。 1 分2. 保持安静、休息、保持大便通畅，避免不必要搬动。 1 分3. 预防控制脑水肿、降颅压治疗。 1 分4. 平稳控制血压。 1 分5. 维持水、电解质平衡和补充营养，防治并发症治疗。 0.5 分6. 必要时手术治疗。 0.5 分7. 脑保护治疗。 0.5 分8. 康复治疗 。 0.5 分 脑梗死、诊断公式脑梗死高血压病史通常安静情况发病急性发作脑 CT 低密度灶（急诊 CT 阴性）病 因

7、特点治疗上脑 血 栓 形 成老年人动脉硬化安静起病抗凝护脑脱水防止并发症康复锻炼溶栓（ 6 小时内八版P183）脑 栓 塞房颤或心脏瓣膜病病史抗凝护脑脱水防止并发症康复锻炼心源性栓子一般不 溶 栓（八版神经病学 P185 ）、病因及临床特点病因动脉粥样硬化为最常见病因发本病好发 50 60 岁中老年，起病急，多在休息或睡眠中发病病临 床 表 现颈内动脉闭塞综合征病灶侧单眼黑蒙，或病灶侧 Horner 征；对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等；急性颈内动脉主干闭塞可产生明显的意识障碍大脑中动脉闭塞综合征主干闭塞时出现三偏症状，病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感 觉障碍和偏盲延髓背外侧（ Wallenb

8、erg ）综合征脑干梗死中最常见的类型，主要表现为眩晕、呕吐、交叉性感觉障 碍、同侧 Horner 征、吞咽困难和声音嘶哑、同侧小脑性共济失调 等三、注意事项 如试题难度增加，将会让考生根据患者临床表现判断动脉栓塞部位，故将可能考到的几种临床表现总 结 给大家，提醒考生注意。例男， 67 岁。左侧肢体乏力、麻木 3 天。患者于 3 天前无明显诱因出现左侧肢体无力，无法行走，左手无法持物，伴麻木感、言语不清，无头晕、 头痛，无恶心呕吐，无视物模糊，无饮水呛咳。 1 天前上述症状无缓解，并出现饮水呛咳、左侧口角流涎，口 角向右歪斜，来急诊就诊。查头颅 CT 提示右侧顶叶及右侧基底节 -放射冠区多发

9、低密度灶。否认其他病史。饮 酒 30 余年，目前已戒酒，吸烟 30 余年，每天约 3 包烟。查体： T 36.5 P 67 次/ 分 R18 次/ 分 BP 122/69mmHg，神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及 干湿性啰音，心率 67 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。专科查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左上肢肌力 2 级，左下肢肌力 3 级。右侧肢体肌力 5 级，左 侧偏身感觉减退，左侧 Babinski （）。头颅 CT 如图。既往题，将 CT 报告直接写出右侧顶叶及右侧基底节区 -放射冠区多发低密度灶一、初步诊断及诊断依据 11 分（1）初步诊断 5 分 右侧大脑半球梗死（答“右侧大脑中动脉血栓形成”或“右侧大脑半球脑血栓形成”均得 5 分，未答 出“右侧”得 4 分，答左侧不得分）（2）诊断依据 6 分1. 老年男性，逐渐左侧肢体无力、麻木 3 天。吸烟史 30 余年。2. 查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左侧肢体肌力减退，左侧偏身感觉减退，左侧病理征阳性。3. 急诊头颅 CT 提示右侧顶叶及右侧基底节区 -放射冠区多发低密度灶（脑梗死）。二、鉴别诊断 3 分1. 脑栓塞2. 脑出血3. 脑肿瘤或脑转移瘤三、进一步检查 3 分1. 头颅 MRI。2. 头颅 CT