利尿药与脱水药课件

1、1 第二十四章第二十四章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药 Diuretics and dehydrant agentsDiuretics and dehydrant agents 2 第一节第一节 利尿药利尿药（diuretics） 作用于肾脏，作用于肾脏， 增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。 应应 用用 水肿水肿 非水肿性疾病非水肿性疾病 3 分类分类 1.1.碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺乙酰唑胺 2.2.渗透性利尿药渗透性利尿药 甘露醇甘露醇 3.3.高效能利尿药高效能利尿药 呋塞米、依他尼酸呋塞米、依他尼酸 4.4.中效能利尿药中效能利尿药

2、 噻嗪类利尿药及氯酞酮噻嗪类利尿药及氯酞酮 5.5.低效能利尿药低效能利尿药 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶 4 一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 5 肾肾 脏脏 解解 剖剖 图图 6 肾单位肾单位 肾小体肾小体 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 肾小管肾小管 近端小管近端小管 髓袢髓袢 远端小管远端小管 Formation of urine 集合管集合管 filtration reabsorption & secretion 7 肾髓质、肾皮质、肾单位肾髓质、肾皮质、肾单位 8 髓放线 弓形动脉 肾小盏 肾大盏 肾盂 肾乳头 小叶间动脉 皮质迷路 肾柱 肾锥体 输尿管 叶间动

3、脉 9 （一）肾小球（一）肾小球 血液流经肾小球血液流经肾小球 滤过而形成原尿。滤过而形成原尿。 凡能增加肾血流量凡能增加肾血流量 及有效滤过压的药及有效滤过压的药 物当可利尿。如氨物当可利尿。如氨 茶碱，通过增加心茶碱，通过增加心 肌收缩性，增加肾肌收缩性，增加肾 血流量及肾小球滤血流量及肾小球滤 过率而利尿。但其过率而利尿。但其 利尿作用很弱利尿作用很弱 。 10 正常人每日形成正常人每日形成180升原尿，进入输尿管的终尿升原尿，进入输尿管的终尿 每日仅每日仅12升，约升，约99%的原尿在肾小管被再吸收。的原尿在肾小管被再吸收。 常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的常用的利尿药多

4、数是通过减少肾小管对电解质及水的 再吸收而发挥利尿作用的。再吸收而发挥利尿作用的。 11 肾单位肾单位 肾小球肾小球 肾小管肾小管 近曲小管近曲小管 髓袢降支髓袢降支 髓袢升支髓袢升支 远曲小管远曲小管 集合管集合管 12 （二）肾小管（二）肾小管 1 1近曲小管近曲小管 此段再吸收此段再吸收NaNa+ +约占原尿约占原尿 NaNa+ +量的量的60%60%65%65%，原尿中约有，原尿中约有85%85%的的 NaHCONaHCO3 3及及40% 40% NaClNaCl、60%60%的水的水在此段被在此段被 再吸收。再吸收。 13 Acid secretory system Na+_H +

5、exchange (carbonic anhydrase) Na PUMP 14 肾小管髓袢对水和电解质的重吸肾小管髓袢对水和电解质的重吸 收收 15 2. 2. 髓袢升枝粗段的髓质和皮质部髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 再吸收原尿中再吸收原尿中30%30%35%35%的的NaNa+ +，而不伴有水的再而不伴有水的再 吸收。髓袢升枝粗段吸收。髓袢升枝粗段NaClNaCl的再吸收受腔膜侧的再吸收受腔膜侧K K+ +- - NaNa+ +-2Cl-2Cl- -共同转运（共同转运（co-transportco-transport）系统所控。系统所控。 16 Na+- K+ -2 Cl- 共同转运载体蛋白

6、共同转运载体蛋白 管腔膜面管腔膜面 （原尿）（原尿） 升支粗段升支粗段 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 基侧膜面基侧膜面 （血液）（血液） Na+ 2Cl- （+） Cl- ATP K+ Na+ K+ Ca2+, Mg2+ K+ K+ K+反向扩散反向扩散 驱使二价阳驱使二价阳 离子重吸收离子重吸收 17 NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- - 共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白 呋噻米呋噻米 管腔膜面管腔膜面 （原尿）（原尿） 近曲小管近曲小管 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 基侧膜面基侧膜面 （组织间液）（组织间液） Na+ 2Cl- （+） Cl- ATP K+ Na+ Ca2+,

7、 Mg2+ K+ K+ K K+ +反向扩散反向扩散 驱使二价阳驱使二价阳 离子重吸收离子重吸收 18 肾单位肾单位 肾小球肾小球 肾小管肾小管 近曲小管近曲小管 髓袢降支髓袢降支 髓袢升支髓袢升支 远曲小管远曲小管 集合管集合管 19 当髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对当髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对 NaCl的再吸收被抑制时，肾的稀释功能的再吸收被抑制时，肾的稀释功能 降低（净水，即非渗透压所吸引的水生降低（净水，即非渗透压所吸引的水生 成减少）；同时肾的浓缩功能也降低成减少）；同时肾的浓缩功能也降低 （髓质高渗区不能维持），排出大量渗（髓质高渗区不能维持），排出大量渗 透压较正常尿为低的尿液，

8、引起强大的透压较正常尿为低的尿液，引起强大的 利尿作用。利尿作用。 20 3. 3. 远曲小管及集合管远曲小管及集合管 1 1）远曲小管近端再吸收原尿）远曲小管近端再吸收原尿Na+约约10%10%， 是是噻嗪类中效利尿药等的作用部位，通噻嗪类中效利尿药等的作用部位，通 过抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管过抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管 近端）近端）Na Cl 共同转运系统，使 共同转运系统，使 Na 再吸收减少，使肾的稀释功能降低， 再吸收减少，使肾的稀释功能降低， 但不影响肾的浓缩功能。但不影响肾的浓缩功能。 21 管腔膜面管腔膜面 （原尿）（原尿） 远曲小管远曲小管 肾小管上皮细胞肾小管

9、上皮细胞 基侧膜面基侧膜面 （血液）（血液） ATP Na+ Cl- Ca2+ R Ca2+ Na+ K+ Na+ 甲状旁腺激素受体甲状旁腺激素受体 Na+- Ca2+交换交换 Na+- Cl-共同共同 转运载体转运载体 22 3.远曲小管及集合管远曲小管及集合管 2）集合管再吸收原尿）集合管再吸收原尿Na+约约2-5%， 是是保钾利尿药的作用部位保钾利尿药的作用部位 23 管腔膜面管腔膜面 （原尿）（原尿） 远曲小管远曲小管 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 基侧膜面基侧膜面 （血液）（血液） ATP Na+ Cl- Ca2+ R Ca2+ Na+ K+ Na+ 甲状旁腺激素受体甲状旁腺激素受体

10、 Na+- Ca2+交换交换 Na+- Cl-共同共同 转运载体转运载体 24 ADH K+ -Na+交换交换 抗利尿素受体抗利尿素受体 管腔膜面管腔膜面 （原尿）（原尿） 基侧膜面基侧膜面 （血液）（血液） 集合管集合管 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 ATP R R Na+ K+ H2O Cl- Na+ K+ 25 26 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位 肾小球肾小球 NaHCO3 Na+K+ 2Cl- Na+ K+ 2Cl- K+ Ca2+ Mg2+ NaCl Ca2+(PTH) H2O 髓袢髓袢 H2O (ADH) K+ H+ 皮质部皮质部( 等渗 ) 髓质部

11、髓质部 NaCl 高渗 NaCl ( 醛固酮醛固酮 ) 集合管集合管 乙酰唑胺乙酰唑胺 噻嗪类噻嗪类 依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米 螺内酯螺内酯 阿米洛利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 高渗高渗 尿液稀释尿液稀释 尿液浓缩尿液浓缩 尿液稀释尿液稀释 27 二、常二、常 用用 利利 尿尿 药药 28 High-ceiling diuretics or loop diuretic Fursosemide 呋塞米 , bumetanide 布美他尼 , Torasemide 特拉塞米 , etacrynic acid 依他尼酸 THIAZIDES chlorothiazide氯噻嗪, hydrochl

12、orothiazide 氢氯噻嗪, cyclopenthiazide 环戊甲噻嗪 ,bendrofluazide 苄氟噻嗪 Potassium-sparing diuretic Spironolactone 螺内酯, triamterene 氨苯蝶啶, Amilorine 阿米洛利 Carbonic anhydrase inhibitors Acetazolamide 乙酰唑胺 29 二、常用的利尿药二、常用的利尿药 （一）高效利尿药（一）高效利尿药 High-ceiling diuretics 呋塞米（呋塞米（furosemide,呋呋 喃苯胺酸），喃苯胺酸）， 依他尼酸（依他尼酸（etac

13、rynic acid，利尿酸），利尿酸）， 布美他尼布美他尼 （bumetanide）。）。以上以上 三药的化学结构不同，三药的化学结构不同， 但药理特性相似。但药理特性相似。 30 Na+- K+ -2 Cl- 共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白 呋噻米呋噻米 管腔膜面管腔膜面 （原尿）（原尿） 升支粗段升支粗段 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 基侧膜面基侧膜面 （血液）（血液） Na+ 2Cl- （+） Cl- ATP K+ Na+ K+ Ca2+, Mg2+ K+ K+ K+反向扩散反向扩散 驱使二价阳驱使二价阳 离子重吸收离子重吸收 Na+、 K+、 Cl-、 Ca2+、 Mg2+排出增多

14、排出增多 31 【药理作用】【药理作用】 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 a a+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共转运子共转运子 稀释与浓缩稀释与浓缩强效强效 速效速效 暂短暂短 排：排：l l- - NaNa+ + K K+ +, ,MgMg2+ 2+， ，a a2+ 2+ 依赖于依赖于PGPG合成合成NSAID-NSAID-干扰利尿干扰利尿 1.1.利尿利尿 2.2.影响血流动力学影响血流动力学 扩张血管扩张血管 肾血流肾血流 32 【体内过程】 迅速吸收迅速吸收 口服口服 静注静注 维持维持2 23h3h 肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泄肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泄 肾功能的影响肾功

15、能的影响 吲哚美辛和丙磺舒竞争吲哚美辛和丙磺舒竞争 作用于肾小管的官腔侧，作用强度与尿作用于肾小管的官腔侧，作用强度与尿 中的排泄量有关中的排泄量有关 33 【临床应用】【临床应用】 1、消除心、肝、肾性水肿、消除心、肝、肾性水肿 2、急性肺水肿和脑水肿、急性肺水肿和脑水肿 3、加速毒物排泄、加速毒物排泄 4、预防急慢性肾功能衰竭，作为高、预防急慢性肾功能衰竭，作为高 血血 压危象、急性心功能不全的辅助压危象、急性心功能不全的辅助 治疗药物。治疗药物。 5、高钙血症、高钙血症 34 Adverse reaction 水电解质紊乱水电解质紊乱. . “ “五低五低” 低血容量低血容量 低血钾低血

16、钾 * * 低血钠低血钠 低氯碱血症低氯碱血症 低血镁低血镁 35 Adverse reaction 2. 2. 耳毒性耳毒性 (ototoxicity)(ototoxicity)，并用氨基，并用氨基 糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。 依他尼酸最易引起，布美他尼毒性最小依他尼酸最易引起，布美他尼毒性最小 3. 3. 高尿酸血症高尿酸血症 4.4.其他其他 36 （二）中效利尿药（二）中效利尿药 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 噻嗪类（噻嗪类（thiazides）利尿药有共同的基本利尿药有共同的基本 结构有一苯噻嗪环，结构有一苯噻嗪环，7位有磺酰胺基（位有磺酰胺基（-

17、SO2NH2）组成。其一系列的衍生物是在组成。其一系列的衍生物是在2、 3、6位代入不同基团而得。位代入不同基团而得。 本类药是临床本类药是临床 广泛应用的口服利尿药和降压药。广泛应用的口服利尿药和降压药。 37 本类不同药物的效价本类不同药物的效价 强度可相差千倍，但强度可相差千倍，但 效能相同。效能相同。 THIAZIDES AND RELATED AGENTS Log D E cyclopenthiazide bendrofluazide hydrochlorothiazide chlorothiazide 38 管腔膜面管腔膜面 （原尿）（原尿） 远曲小管远曲小管 肾小管上皮细胞肾小管

18、上皮细胞 基侧膜面基侧膜面 （血液）（血液） ATP Na+ Cl- Ca2+ R Ca2+ Na+ K+ Na+ 甲状旁腺激素受体甲状旁腺激素受体 Na+- Ca2+交换交换 Na+- Cl-共同共同 转运载体转运载体 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 Na+、Cl-、K+排 出增多 Ca2+重吸收增多 Na+ Ca2+ Ca2+ 39 【药理作用】【药理作用】 1 1利尿作用利尿作用 部位：部位： 机制：机制： 本类药物具有磺酰胺基的结构，本类药物具有磺酰胺基的结构，对碳酸对碳酸 酐酶酐酶有轻度抑制作用，所以也略增加有轻度抑制作用，所以也略增加HCOHCO3 3- -的的 排泄。排泄。 40 2.抗利尿作

19、用治疗尿崩症抗利尿作用治疗尿崩症 排排Na+血浆渗透压血浆渗透压尿崩症患者口渴尿崩症患者口渴饮饮 水水尿量尿量 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶远曲小管细胞内远曲小管细胞内cAMP 远远 曲小管和集合管对水通透性曲小管和集合管对水通透性 水的重吸收水的重吸收 3.降压作用降压作用 可能机制：可能机制： 41 【不良反应】【不良反应】 1.1.电解质紊乱电解质紊乱 如低血钾、低血镁、低氯碱血症等。如低血钾、低血镁、低氯碱血症等。 2.2.高尿酸血症高尿酸血症 42 3.3.代谢性变化代谢性变化 与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。 4.4.高敏反应高敏反应 如发热、皮

20、疹、过敏反应。如发热、皮疹、过敏反应。 43 （三）低效利尿药（三）低效利尿药 根据作用方式分为留钾利尿药根据作用方式分为留钾利尿药, , 如如螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）, ,氨苯蝶啶及阿米氨苯蝶啶及阿米 洛利洛利和碳酸酐酶抑制剂和碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。乙酰唑胺。 44 ( (三三) ) 低效能利尿药低效能利尿药 螺内酯螺内酯 ( (排钠留钾排钠留钾) ) 醛固醛固 酮酮 O O CH3 CH3 SCOCH 3 O CH CH3 O HO O C CH2OH O 保钾利尿药：保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利 45 螺内酯螺内酯spironolacto

21、nespironolactone（安体舒通）（安体舒通） 利尿机制利尿机制 与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻止具与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻止具 有调节管腔膜对有调节管腔膜对NaNa+ + 、K K 通透性功能的蛋白 通透性功能的蛋白 质的合成，抑制质的合成，抑制NaNa+ + -K -K 交换，减少 交换，减少NaNa+ + 的再的再 吸收和钾的分泌，产生较弱的利尿作用。吸收和钾的分泌，产生较弱的利尿作用。 螺内酯利尿作用弱，起效慢而作用时间长，螺内酯利尿作用弱，起效慢而作用时间长， 46 ADH Aldosterone 醛固酮受体醛固酮受体 螺内酯螺内酯 抗利尿素受体抗利尿素受体 管腔膜面

22、管腔膜面 （原尿）（原尿） 基侧膜面基侧膜面 （血液）（血液） 集合管集合管 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 ATP R R Na+ K+ H2O Cl- 47 螺螺 内内 酯酯 的利 的利 尿尿 机机 制制 48 临床用途临床用途 1.1.用于与醛固酮增高有关的顽固用于与醛固酮增高有关的顽固 性水肿性水肿 常与中效、高效利尿药合用，目的是增强常与中效、高效利尿药合用，目的是增强 利尿效果，减少钾的丢失。利尿效果，减少钾的丢失。 2.2.用于充血性心衰用于充血性心衰. . 【不良反应】【不良反应】 高血钾，性激素样副作用，头痛，疲倦等高血钾，性激素样副作用，头痛，疲倦等. . 49 2 2、氨苯蝶啶及阿米洛利、氨苯蝶啶及阿米洛利 利尿机制利尿机制 作用于远区小管末端和集合管，阻止管作用于远区小管末端和集合管，阻止管 腔腔NaNa 通道减少 通道减少NaNa 的再吸收，继而减少 的再吸收，继而减少K K的分的分 泌，并抑制钙的排泄。泌，并抑制钙的排泄。 不良反应不良反应 高血钾症。高血钾症。 5