康复上消化道出血课件

1、1 上消化道出血病人的护理上消化道出血病人的护理 （Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage） 2 授课内容 l概念 l病因 （最常见病因） l临床表现 l诊断思路 l治疗 l护理 3 概 念 l上消化道出血上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血， 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 l上消化道大出血上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过 1000ml或循环血量的20% 。 NEXT 4 l屈氏韧带（又称Treitz韧带）解剖位置在横结肠

2、系膜根部、第二腰椎左侧。正常情况下,上,下 消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的.十二指肠 空肠被这样的由少量平滑肌纤维和结缔组织共同 构成的十二指肠悬韧带固定于腹后壁,它像一条绳 索,将小肠提起并固定在腹后壁，称为屈氏韧带 5 部位与范围部位与范围 返回授课内容 6 病 因 l（一）食管疾病 l（二）胃、十二疾病 l（三）肝、胆道疾病 l（四）胰腺疾病 l（五）全身性疾病 返回授课内容 7 食管疾病 l1、食管曲张静脉破裂 l2、食管炎 l3、食管溃疡 l4、食管癌 l5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征） 返回病因 8 食管静脉曲张破裂出血 9 食管静脉曲张破裂出血 1

3、0 食管溃疡 11 食管癌 12 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 （ Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征综合征） 13 胃、十二指肠疾病 l1、急性糜烂性胃炎 l2、消化性溃疡 l3、胃癌 l4、胃动脉硬化,Dieulafoy 病 l5、胃血管发育不良 返回病因 14 急性糜烂性胃炎 15 胃溃疡并出血 16 胃癌 17 恒径动脉综合症 （Dieulafoy病） 18 胃动脉出血 19 胃间质瘤出血 20 胃血管增生不良 21 十二指肠溃疡并出血 22 肝、 胆疾病 l肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液 流入十二指肠, 造成呕血或便血。 l如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉

4、瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。 （图示）（图示） 23 胆道出血 返回病因 24 胰腺疾病 l胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌 返回病因 25 全身性疾病 l全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、 血液疾病 ：白血病、再障、ITP 尿毒症 ： 结缔组织病：SLE 急性感染： 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、 外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎 返回病因 26 最常见的病因 l消化性溃疡 l急性糜烂出血性胃炎 l食管胃底静脉曲张破裂 l胃癌 返回授课内容 27 临床表现

5、 l一、呕血、黑便 l二、失血性周围循环衰竭 l三、氮质血症 l四、发热 l五、血象 返回授课内容 28 临床表现 l一、呕血、黑便 l二、失血性周围循环衰竭 l三、氮质血症 l四、发热 l五、血象 29 临床表现 l一、呕血、黑便 l二、失血性周围循环衰竭 l三、氮质血症 l四、发热 l五、血象 30 临床表现 l一、呕血、黑便 l二、失血性周围循环衰竭 l三、氮质血症 l四、发热 l五、血象 31 临床表现 l一、呕血、黑便 l二、失血性周围循环衰竭 l三、氮质血症 l四、发热 l五、血象 32 临床表现 l一、呕血、黑便 l二、失血性周围循环衰竭 l三、氮质血症 l四、发热 l五、血象

6、33 诊诊 断断 思思 路路 是上消化道出血吗? 出了多少血? 出血停止了吗? 什么原因引起的出血? 34 诊 断 l一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽 入消化道,而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局 部检查 3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁 剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 l二、早期识别上消出血，及时进行直肠指 诊。 诊断的确立诊断的确立 35 与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别 l鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 l 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 l 肝,胆疾患病史 块及排便异常 l 或有呕

7、血史。 病史或便血史。 l 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 l 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 l 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 l 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 l 成形,无血块. 多不成形,大量出 l 血时可有血块 36 失血量估计 37 失血量估计 38 出血是否停止的判断 l1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗 红色血便； l2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； l3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继 续下降；网织红计数持续升高； l4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止

8、39 出血的病因诊断 l1、病史、体格检查、实验室检查 l2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(24-(24- 48hr)48hr) l3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 l4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 l5、剖腹探查 40 l黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹 水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静 脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血； l反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性 溃疡并出血； l剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕 裂症 出血的病因诊断 41 出血的病因诊断 l厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖 啡样物-胃癌 l寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出

9、血 返回授课内容 42 治治 疗疗 43 治 疗 l一、一般治疗 l二、病情观察 l三、补充血容量 l四、止血 l（一）药物止血 l（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、内镜下止 血 44 一般治疗 l1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持 呼吸道通畅 l2、监测血压、脉搏 l3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝 肾 功能等 45 病情观察 l1、呕血与黑粪情况 l2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 l3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围 静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 l4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细 胞压积与血尿素氮 l5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者 常需心率与心电图

10、监护 46 补充血容量 l1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液， 或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 l2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖 酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。 l3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最 好保持血红蛋白不低于90100g/l。 47 补充血容量 l4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性 脑病； l5、补液量根据失血量决定 l6、注意避免因输血输液过多而引起肺水 肿；老年病人最好根据中心静脉压调整 输液量 48 1、改变体位出现晕厥,血压下降 1520mmHg, 心率上升10次/分； 2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%) 3、Hb

11、70g/L或Hct25% 紧急输血指征紧急输血指征: 49 止血药物 l一、常规止血药一、常规止血药 l1 1、孟氏夜、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁 Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药 局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射， 不能口服。 l2 2、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg 加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注 入。 50 止血药物 l3 3、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白， 促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。 l4 4、止血敏、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小 板凝聚性和黏附性，使血管收缩； l5 5、止血芳酸、止血芳

12、酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向 者慎用； l6 6、维生素、维生素K K1 1：为肝脏合成凝血因子、 所必需的物质 51 止血药物 l二、抑酸药二、抑酸药 l1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达） l2 2、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI） 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美 拉唑 52 止血药物 l三、三、降门脉压药 l1 1、血管收缩药、血管收缩药- -垂体后叶素、加压素 l2 2、血管扩张药、血管扩张药- -硝酸甘油、酚妥拉明、消 心痛、心痛定 l3 3、生长抑素、生长抑素- -善宁（人工合成八肽）、施 它宁（天然十四肽） l4 4、心得安、心得安（心率减慢25） 53 内镜治疗内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎 优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 v是治疗食管胃底静脉曲张的重 要手段 并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等 时机时机:大出血基本控制大出血基本