2021年胸部外科病历示例（干货分享）

1、2020年胸部外科病历示例（课件）胸部外科病历示例入院记录 赵树森，男，5岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽月余，痰中带血伴发热1月余，199年1月2日经门诊收容入院。当天记录，本人供史. 患者于3个月前出现阵发性呛咳,有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”,未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温8左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”,用“青、链霉素”肌内注射等治疗，周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及

2、阵发性呼吸困难等症状.为进一步诊治住院。 平素身体健康，否认有急、慢性传染病史,无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史.生于河北保定地区,1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟3余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体健康.父因“肺结核”于191年病故.母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人,均健康。体格检查体温36。5，脉搏9/n,呼吸0min,血压6/0。7kp(20/8mmg)。发育正常,营养中等，神志清楚,应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称,巩膜无黄染，瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,眼睑无下垂，眼

3、球活动自如，角膜正常,结膜无充血。咽部不充血,扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张.甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况.腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。 胸科情况 胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称，不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低,可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音.心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1处，不弥散，无震颤,心界不大，心率mi，律齐,各瓣音区未闻及病理性

4、杂音.PA2。 检验 血像：血红蛋白14g/L,白细胞计数7.19/L,中性，淋巴8,单核1%,嗜酸%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。 X线胸部正侧位+体层片（1992115）发现右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不均阴影,其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。T扫描：右上叶有大片实质阴影,纵隔无肿大淋巴结。最后诊断（1992-5）初步诊断 1.支气管肺癌,原发性，鳞型右上叶，T3N0M0期 1。支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶，T00期 肺不张,右上叶 肺不张，右上叶入院病历姓名 赵树森工作单位职别 瑞安综合加工厂工人 性别男 住 址 浙江省瑞安县打绳巷23号 年龄

5、 58岁 入院日期 12-122婚否 已 病史采取日期21-22 籍贯 河北保定 病史记录日期 19912 民族 汉 病史陈述者 本人 主诉刺激性咳嗽个月余,痰中带血伴发热1月余。 现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝.本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热,体温38左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血.病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,

6、发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。 过去史 平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎，年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便,服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史. 系统回顾 五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血 史。 呼吸系:平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。 循环系:无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高 史。 消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史.血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史. 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面

7、浮肿和腰痛史. 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无。 个人史生于河北省保定地区，197年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。19年结婚，妻及两子身体均健康。 家庭史 父因“肺结核于19年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。体格检查 一般状况体温36,脉搏96/mn，呼吸20/mi，血压1.7Pa（1080mmHg)，身高174c体重62kg,发育正常。营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作.皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染

8、、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节 。 淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅：无畸形,无外伤及疤痕。发黑,有光泽，分布均匀，无秃发。 眼部：眼睑无浮肿及下垂,无倒睫。眼球运动自如，无突出或震颤。结膜无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡及斑翳。晶状体不混浊.两侧瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常. 耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛.乳突无压痛，听力粗测正常.鼻部:无畸形。鼻翼无扇动,鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲,通气良好,各鼻窦无压 痛. 口腔：无特殊气味，口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着.67龋病,无缺齿、残根、假牙。齿龈

9、颜色正常，无出血、肿胀及溢脓.舌苔白腻,舌无震颤，伸舌居中,扁桃体不肿大,无分泌物。咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存在,声音无嘶哑，悬雍垂居中。 颈部双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未 触及结节及震颤，无血管杂音,气管居中。 胸部 见胸部外科情况。 腹部视诊：腹部对称,平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张,未见肠型及蠕动波. 触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块,异常搏动及波动,肝、脾未触及， 莫菲征阴性，双肾均未触及。叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间,上下全长cm。肝、脾区均无叩击痛,无过度反响及移动性浊音。听诊:肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，

10、胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音，未闻及 血管杂音. 外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎,尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内,无肿大,质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张.阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。指诊未发现异常。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张;肌肉张力与肌力正常，未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常,血管硬度无异常。 神经系 四肢运动及感觉良好,膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧

11、对称;巴彬奇征克尼格征阴性。 胸科情况 胸部 胸廓无畸形，两则对称,肋间平坦,运动正常，肋弓角约90.胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称,未见异常。 肺脏 视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。触诊：右上肺语颤略增强，无摩擦感. 叩诊:右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增强,无摩擦音及干、湿罗音。 心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1m处最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10c。 听诊：心率96/mi，律齐，各瓣音区心音正常

12、,未闻及杂音,2A2，无心包摩擦 音.右（m）肋间 左（c） 2。0 25 25 4。0 . 65 8。5 检验及其他检查 血像：白细胞计数7.80/，中性70%，淋巴28%，单核，嗜酸1%,血红蛋白0g/L,红细胞计数4.2212/。尿常规及粪常规:阴性。X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影,其下缘呈S状。体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。 胸部C扫描右上叶有大片实质性阴影,纵隔无肿大淋巴结。小结 患者男性，58岁，刺激性呛咳月余，逐渐加重，近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史3余年

13、。体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。最后诊断(12-2-5) 初步诊断1。支气管肺癌，原发性,鳞状细胞型，右上叶，3N期。支气管肺癌，原发性，右上叶N0M期2。肺不张,右上叶2，肺不张，右上叶 3.龋病678 3.龋病678 病程记录9912患者男性,河北保定人，已婚。自去年10月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适。月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝.本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热。在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗，一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经

14、门诊收治.入院体检体温6.5，脉搏96/min，呼吸2/min,血压16/10。7ka(2/mHg），一般情况尚好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形，气管居中。两侧呼吸运动对称，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音,听诊右上肺呼吸音减弱，并可闻及管样呼吸音,其他部位未闻及干、湿性罗音，心律齐，各瓣音区无杂音。腹部无异常。 诊断讨论及诊疗计划 经外院与本院二次X线胸片及检查均证实右上叶肺不张。根据此患者属老年,有长期吸烟史，起病后逐渐加重，经用抗生素治疗后,虽体温降至正常，但咳嗽、咯痰仍较明显,痰中仍带血,考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大；但痰脱落细胞学检查一

15、次阴性，仍缺乏组织学方面的证据.诊疗计划:申请纤维支气管镜检查,痰脱落细胞学检查连续次,力争明确诊断。必要时可行CT检查,进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况.查出血、血凝时间，肝、肾功能,申请心电图、肺功能检查，做好术前准备。申少常/余立9118 万主治医师今上午巡诊，认为经纤维支气管镜检查，右上叶支气管肺癌诊断已明确。根据X线检查肺门淋巴结无明显增大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好，估计手术能切除病肺。患者一般情况好,心、肺功能良好，肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内，拟于下周四手术。但患者目前有肺不张，咯痰较多，可予雾化吸入，口服祛痰剂,鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链霉素天,预防

16、细菌性感染等并发症。申少常余立手术记录 手术日期19225 开始8：3 结束10:50术前诊断右上叶支气管肺癌,3NM0期;伴右上叶肺不张 术后诊断 同上 手术名称 右上肺叶切除术 手术 者万必治 申少常余立 麻 醉 静脉复合麻醉气管插管 麻 醉 者 伍玉馨 唐文雅手术经过患者左侧卧位90，垫枕抬高胸部，按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌巾、单。沿右第5肋行后外侧切口，切开皮肤、皮下组织,电刀切开胸壁各层肌肉，切除第五肋骨大部,经肋床进胸，胸膜无粘连,无胸水。探查发现:右上叶肺呈不张、实变，质较硬,右上叶支气管距开口1。5cm处有2cm肿块,质硬。纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。 在肺叶上方奇

17、静脉内侧找到上叶尖前支动脉，切开鞘膜,分离出血管约2cm，分别结扎、切断、缝扎，在其下缘分离出上肺静脉,予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂分离，找到上叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎.分离出上叶支气管，用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断,鼓肺见中、下叶膨胀良好，保留近端约0.5c，切断上叶支气管，取出右上肺叶，用5-钽丝间断缝合支气管残端，检查无漏气，将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端。游离肺下韧带,将右肺中叶与下叶缝合2针固定,防止扭转。用长效止痛剂20ml封闭3、4、6、7肋间神经。温盐水冲洗胸腔,检查无出血,在2、7肋间各置胸腔引流管根，逐层关胸.清点敷料及器械数量正确。 切除

18、病肺已送病理科检查。万必治 19922-5术后病程记录 今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下，行右上肺叶切除术。右第5肋间后外侧切口，切除第5肋骨，经肋床进胸.术中见右上肺呈不张实变,质硬.距右上叶支气管开口。5c处，有22c肿块，质硬。依常规方法切除右肺上叶。在第2、7肋间各置胸腔引流管1根。手术中经过顺利，出血20m.病人情况平稳,安返病室。术后给予青毒素肌内注射，补液m.要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。 申少常/余立 1992-27交班记录 患者因刺激性呛咳3个月，痰中带血丝伴发热1月余，摄胸片示“右上肺不张”，于元月2日经门诊入院.入院时检查:一般情况好,皮肤及巩膜

19、无黄染，全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官无异常，气管居中。胸廓无畸形，右上肺语颤增强,右上胸叩诊呈轻度浊音变，可闻及管样呼吸音,肺部其他部位呼吸音清晰，无干、湿罗音。心律齐，各瓣音区无杂音。腹平软,无压痛,肝、脾未触及.脊柱、四肢及神经系统检查无异常。 入院后于1月25日行纤维支气管镜检查，右上肺叶支气管距级隆突约1.5c处,有一灰白色肿物阻塞管腔,病理活检为鳞状细胞癌.经术前准备后于2月5日在静脉复合麻醉及插管下，施行右上肺叶切除术。术中见右上肺呈不张实变,距离级隆突1。5cm处，有22cm肿块，质硬。依常规切除右肺上叶，术中未见有淋巴结转移，在第2、肋间各置胸引流管一根.术后第、天各行人工气

20、腹一次,每次注入空气600ml。现胸部引流管已无气体或液体流出。患者目前咯痰较多,今日体温36。7,右上肺呼吸音弱,未闻及干、湿罗音，现继续应用青、链霉素肌内注射.建议1。明天或后天拔除胸腔引流管； 2。鼓励并帮助病人咯痰，继续应用抗生素肌注及雾化吸入； 3术后日可拆线； 4术后酌用化疗。申少常余立 199227 接班记录 患者因刺激性咳嗽3个月,痰中带血丝伴发热1月余,门诊胸片检查示“右上肺叶不张”于元月22日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检,确诊为右肺上叶支气管鳞癌。于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术.术中见右肺上叶呈不张、实变.右肺上叶支气管距级隆突约5cm处，有2c肿块，依常规方法切除右肺上叶。术后已做过两次人工气腹。今为术后第3天,患者诉创口轻度疼痛,咯痰较多.体检：体温376，脉搏96/min,呼吸22/m，血压15./3kPa（110mmg），头颅、五官无异常。颈软，气管居中,右第五肋后外侧有手术切口长5cm，切口边缘皮肤轻度红肿，无明显感染.右锁骨中线第2肋间和腋前第7肋间各置胸腔引流管根，已无气体及液体溢出.右上肺呼吸音低，其他部位呼吸音略粗糙，未闻及干、湿性罗音。心离0mi