溶血性疾病讲课件

1、1 溶血性贫血 （ hemolytic anemia ） 2 溶血性贫血 概念：概念：由于由于红细胞破坏红细胞破坏过多，过多，寿命缩短寿命缩短，骨髓，骨髓 造血功能又不足以代偿造血功能又不足以代偿红细胞红细胞 的耗损而的耗损而 形成的贫血。形成的贫血。 3 分类 按发病的急缓分类按发病的急缓分类 急性溶血急性溶血: :短期内血管内大量溶血。起病急骤，严重的腰短期内血管内大量溶血。起病急骤，严重的腰 背、四肢酸痛，头痛、呕吐、寒战，高热、面色苍白，血红蛋白背、四肢酸痛，头痛、呕吐、寒战，高热、面色苍白，血红蛋白 尿、黄疸。尿、黄疸。 慢性溶血慢性溶血: :贫血，黄疸脾大。慢性重度溶血性贫血时长骨

2、贫血，黄疸脾大。慢性重度溶血性贫血时长骨 部分黄髓可转化为红髓。可见骨皮质变薄，骨骼变形，肝脾大。部分黄髓可转化为红髓。可见骨皮质变薄，骨骼变形，肝脾大。 按溶血发生的场所分类按溶血发生的场所分类 血管内溶血血管内溶血: :红细胞在在血循环种以溶破的方式消亡。红细胞在在血循环种以溶破的方式消亡。 血管外溶血血管外溶血: :红细胞膜改变，被单核红细胞膜改变，被单核- -吞噬细胞系统辨认吞噬细胞系统辨认 捕捉，捕捉， 在巨噬细胞内破坏。在巨噬细胞内破坏。 按病因分类按病因分类 红细胞内在缺陷所致（与遗传有关，又称先天性溶血性红细胞内在缺陷所致（与遗传有关，又称先天性溶血性 贫血）贫血） 红细胞外在

3、因素所致（后天获得性溶血性贫血）红细胞外在因素所致（后天获得性溶血性贫血） 4 先天性溶血性贫血先天性溶血性贫血 1. 1. 红细胞膜缺陷红细胞膜缺陷 (1) (1) 遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 (2) (2) 遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症 (3) (3) 遗传性口形红细胞增多症等遗传性口形红细胞增多症等 2. 2. 血红蛋白异常血红蛋白异常 (1) (1) 珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 (2) (2) 其他血红蛋白病其他血红蛋白病 3. 3. 红细胞酶缺陷红细胞酶缺陷 （1 1）G6PDG6PD缺乏症缺乏症 （2 2）PKPK缺乏缺乏 （3

4、3）其他红细胞酶缺乏）其他红细胞酶缺乏 获得性溶血性贫血获得性溶血性贫血 1. 1. 同种免疫性溶血性贫血同种免疫性溶血性贫血 2. 2. 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 3. 3. 其他其他: :继发于感染（败血症、疟疾）、物理化学因素、继发于感染（败血症、疟疾）、物理化学因素、 微血管微血管 病性非免疫性溶血性贫血等。病性非免疫性溶血性贫血等。 5 诊断 初步确定存在溶血性贫血初步确定存在溶血性贫血 进一步确定溶血性贫血的病因进一步确定溶血性贫血的病因 6 一 .初步确定存在溶血性贫血 临床依据临床依据 起病急或缓，有程度不等的贫血和黄疸。起病急或缓，有程度不等的贫血和黄疸。 急

5、性大量溶血急性大量溶血可有发热、寒战、恶心、呕吐，腰背四可有发热、寒战、恶心、呕吐，腰背四 肢疼痛、头痛、腹痛，急剧发展的面色苍白。贫血重肢疼痛、头痛、腹痛，急剧发展的面色苍白。贫血重 者可发生休克或心力衰竭、肾功能衰竭。者可发生休克或心力衰竭、肾功能衰竭。 7 血管内、外溶血的比较 血管内溶血 血管外溶血 病程 一般为急性 一般为慢性 病因 多为获得性溶贫 多为先天遗传性溶贫 溶血场所 血管内 单核吞噬细胞系统 贫血程度 明显 轻，溶血危象时明显 黄疸 明显 轻，溶血危象时明显 肝脾肿大 不明显，可有触痛 显著，急性发作时更明显 红细胞形态异常 可见 常见 血浆游离Hb升高 明显 无或轻度

6、血红蛋白尿 常见 无 含铁血黄素尿 慢性者常有 无 结合珠蛋白 明显减少 轻度减少或正常 高铁血红素白蛋白 可出现 无 单核-吞噬细胞中 可有可无 常见 含铁血黄素沉着 脾切除 无效 可能有效 8 危象(crisis) 在慢性先天性溶血性疾病过程中，可骤然病情加重，出现在慢性先天性溶血性疾病过程中，可骤然病情加重，出现 所谓所谓危象危象。 包括：包括： 溶血危象溶血危象(hemolytic crisis)(hemolytic crisis) 再生障碍危象再生障碍危象(aplastic crisis)(aplastic crisis) 巨细胞性贫血危象巨细胞性贫血危象 9 危象(crisis)

7、溶血危象溶血危象(hemolytic crisis)(hemolytic crisis) 即在慢性溶血过程中，红细胞的破坏即在慢性溶血过程中，红细胞的破坏突然加突然加 速速而产生急性溶血的症状，可因而产生急性溶血的症状，可因急性或亚急性感染、劳累、急性或亚急性感染、劳累、 受冷等因素而诱发受冷等因素而诱发。脾脏对感染的反应性增强也可使红细。脾脏对感染的反应性增强也可使红细 胞破坏加速。胞破坏加速。 临床表现为临床表现为贫血、黄疸加重贫血、黄疸加重，伴有，伴有发热发热、腹腹 痛痛、疲倦疲倦等症状；等症状；脾脏可有触痛脾脏可有触痛，外周血网织红细胞升高外周血网织红细胞升高， 骨髓红系增生旺盛，一般

8、持续骨髓红系增生旺盛，一般持续7-147-14天自然缓解。天自然缓解。 10 危象(crisis) 再生障碍危象再生障碍危象(aplastic crisis)(aplastic crisis) 即在慢性溶血过程中，突然发生的即在慢性溶血过程中，突然发生的暂时性的骨髓红系出现抑制暂时性的骨髓红系出现抑制所引起所引起 的一过性严重贫血。的一过性严重贫血。 临床表现为临床表现为发热发热、腹痛腹痛、恶心呕吐恶心呕吐、乏力乏力、贫血迅速加重贫血迅速加重而而黄疸不加黄疸不加 重或较原来减轻重或较原来减轻，外周血外周血Ret Ret 显著下降显著下降；有的可伴有粒细胞及血小板减少。；有的可伴有粒细胞及血小板

9、减少。 骨髓象可有两种表现骨髓象可有两种表现：（：（1 1）红系受抑制，有核细胞甚少；（）红系受抑制，有核细胞甚少；（2 2）骨髓）骨髓 增生活跃，但红系停滞于幼稚细胞阶段。再生障碍危象亦为一过性，一般经过增生活跃，但红系停滞于幼稚细胞阶段。再生障碍危象亦为一过性，一般经过6-6- 1212天可自然缓解。天可自然缓解。 目前认为，再生障碍危象多由人类微小病毒目前认为，再生障碍危象多由人类微小病毒B B19 19感染所致。 感染所致。 巨细胞性贫血危象巨细胞性贫血危象 因合并因合并叶酸缺乏叶酸缺乏所致，常与感染无关，儿童病例较少见。所致，常与感染无关，儿童病例较少见。起病较慢起病较慢， 表现类似

10、再障危象。表现类似再障危象。 11 实验室检查 1. 1. 红细胞破坏增加的依据红细胞破坏增加的依据 (1) (1) 贫血（正细胞正色素性贫血（正细胞正色素性/ /小细胞低色素性）小细胞低色素性） (2) (2) 血清间接胆红素增高，乳酸脱氢酶增高，血浆游血清间接胆红素增高，乳酸脱氢酶增高，血浆游 离血红蛋白增高，结合珠蛋白减少或消失离血红蛋白增高，结合珠蛋白减少或消失 (3) (3) 尿血红蛋白阳性，尿胆原增加尿血红蛋白阳性，尿胆原增加 (4) (4) 红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短 2. 2. 红细胞代偿增生的依据红细胞代偿增生的依据 (1) (1) 外周血网织红细胞增高，外周血出现幼稚红细

11、胞外周血网织红细胞增高，外周血出现幼稚红细胞 及嗜多色及嗜多色 性点彩红细胞性点彩红细胞 (2) (2) 骨髓红细胞系增生旺盛，粒红比例降低或倒置骨髓红细胞系增生旺盛，粒红比例降低或倒置 12 二 .进一步确定溶血性贫血的病 因 先天遗传性溶血性贫血的诊断先天遗传性溶血性贫血的诊断 病史：了解发病及病程进展特点，家族史。病史：了解发病及病程进展特点，家族史。 体征：多有体征：多有肝脾肿大肝脾肿大 血象：血象：血涂片血涂片检查红细胞形态，注意有无球形红细胞、椭圆检查红细胞形态，注意有无球形红细胞、椭圆 形红形红 细胞、口形红细胞、靶形红细胞及其数量，有细胞、口形红细胞、靶形红细胞及其数量，有 无

12、无 HeinzHeinz小小 体的红细胞。体的红细胞。 红细胞脆性试验及自溶试验红细胞脆性试验及自溶试验 红细胞酶活性测定红细胞酶活性测定 血红蛋白电泳血红蛋白电泳：有助于诊断地中海贫血和其他血红蛋白病：有助于诊断地中海贫血和其他血红蛋白病 其他异常血红蛋白病的试验：如异丙醇试验、变性珠蛋白小其他异常血红蛋白病的试验：如异丙醇试验、变性珠蛋白小 体生体生 成率成率 、血红蛋白结构分析等。、血红蛋白结构分析等。 13 红细胞脆性及自溶试验红细胞脆性及自溶试验 病病 症症 脆性试验脆性试验 自溶试验自溶试验 新鲜标本新鲜标本 孵育后孵育后 加葡萄糖加葡萄糖 加加ATPATP G6PDG6PD缺乏症

13、缺乏症 正常正常 正常正常 不完不完 全纠正全纠正 不完全纠正不完全纠正 PKPK缺陷症缺陷症 正常正常 增高增高 不不 纠正纠正 不完全纠正不完全纠正 地中海贫血地中海贫血 降低降低 降低降低 球形红细胞增多症球形红细胞增多症 轻度升高轻度升高 明显升高明显升高 完全纠正完全纠正 完完 全纠正全纠正 14 后天获得性溶血性贫血的诊断后天获得性溶血性贫血的诊断 1. 1. 病史病史: : 了解发病诱因，如感染、药物、输血了解发病诱因，如感染、药物、输血 史等史等 2. 2. 实验室检查实验室检查: Coombs : Coombs 试验，试验， 酸、热、糖水试酸、热、糖水试 验等验等。 15 实

14、验室诊断流程 16 1.1.遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 （hereditary spherocytosishereditary spherocytosis，HSHS）是因红细）是因红细 胞膜有胞膜有先天性缺陷先天性缺陷，导致膜表面积减少，红细，导致膜表面积减少，红细 胞胞变为球形变为球形而引起的溶血性贫血。而引起的溶血性贫血。 临床特点为临床特点为慢性溶血过程而有急性慢性溶血过程而有急性 发作的溶血性贫血和黄疸发作的溶血性贫血和黄疸，在循环血液中球形，在循环血液中球形 红细胞增多，红细胞渗透脆性增高，脾肿大。红细胞增多，红细胞渗透

15、脆性增高，脾肿大。 17 病因和发病机理病因和发病机理 本病的遗传方式为本病的遗传方式为常染色体显性遗传常染色体显性遗传，其，其 异常基因位于第异常基因位于第8 8或或1212号染色体上。但有约号染色体上。但有约15-15- 20% 20%患者无家族史，可能与基因突变有关。患者无家族史，可能与基因突变有关。 本病患者红细胞膜的结构异常是导致红细胞本病患者红细胞膜的结构异常是导致红细胞 球形变和溶血的根本原因，其结构异常表现在：球形变和溶血的根本原因，其结构异常表现在： (1) (1) 膜收缩蛋白缺乏膜收缩蛋白缺乏 (2) (2) 膜收缩蛋白与区带膜收缩蛋白与区带4.14.1蛋白的结合缺陷蛋白的

16、结合缺陷 (3) (3) 膜收缩蛋白与区带膜收缩蛋白与区带2.12.1蛋白的结合缺陷或区带蛋白的结合缺陷或区带 2.12.1蛋白异常蛋白异常 (4) (4) 红细胞蛋白激酶缺乏，收缩蛋白磷酸化减弱红细胞蛋白激酶缺乏，收缩蛋白磷酸化减弱 (5) (5) 其他分子病变其他分子病变: :如区带如区带4.24.2缺失、区带缺失、区带4.14.1缺失缺失 18 病因和发病机理病因和发病机理 膜收缩蛋白缺乏、膜骨架蛋白各组分膜收缩蛋白缺乏、膜骨架蛋白各组分 之间或膜骨架蛋白与膜之间的结合缺陷之间或膜骨架蛋白与膜之间的结合缺陷 膜的稳定性膜的稳定性 RBCRBC膜易成块碎裂脱落膜易成块碎裂脱落 膜面积膜面积

17、， RBC RBC 表面积表面积/ /体积体积 RBCRBC变成球形变成球形RBCRBC变形能力变形能力 循环中易受机械损伤而破坏，单核循环中易受机械损伤而破坏，单核- -吞噬细吞噬细 胞吞噬。胞吞噬。 19 临床表现临床表现 贫血贫血 黄疸黄疸 肝脾肿大肝脾肿大 其他其他 20 实验室检查实验室检查 血象：血象：小球形红细胞小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形本病血液形态的主要特征，球形 红细胞增多，约占红细胞的红细胞增多，约占红细胞的20%-40%20%-40%。 网织红网织红 细胞增多细胞增多，常达，常达5%-20%5%-20%。 骨髓象：骨髓象：呈呈增生性贫血增生性贫血象。象。 红

18、细胞渗透脆性增高：红细胞渗透脆性增高：多数患者红细胞在多数患者红细胞在0.52-0.72% 0.52-0.72% 之间开始溶血，之间开始溶血，0.40%0.40%完全溶血。孵完全溶血。孵 育后脆性育后脆性 明显增高。明显增高。 自身溶血试验和纠正试验自身溶血试验和纠正试验: : 溶血度大于溶血度大于5%5%，加入葡萄，加入葡萄 糖或糖或ATPATP可抑制溶血。可抑制溶血。 红细胞膜蛋白分析红细胞膜蛋白分析 21 图1 HS血片 小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形 红细胞增多，约占红细胞的红细胞增多，约占红细胞的20%-40% 20%-40%。网织红

19、细 。网织红细 胞增多，常达胞增多，常达5%-20% 5%-20%。 。 22 图2 正常血片 23 诊断诊断 常染色体显性遗传的先天性溶血性贫血。常染色体显性遗传的先天性溶血性贫血。 基本缺陷在患者基本缺陷在患者RBCRBC内部，给患者输入正常人内部，给患者输入正常人 RBCRBC，其存活期正常。，其存活期正常。 外周血小球形红细胞增多和外周血小球形红细胞增多和RBCRBC渗透脆性增高。渗透脆性增高。 自溶试验（自溶试验（4848小时）：溶血大于小时）：溶血大于5%5%，加葡萄糖，加葡萄糖 或或ATPATP可以减轻。可以减轻。 脾切除疗效佳。脾切除疗效佳。 24 2.2.红细胞葡萄糖红细胞葡

20、萄糖6 6磷酸脱氢酶缺乏症磷酸脱氢酶缺乏症 红细胞葡萄糖红细胞葡萄糖6 6磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶 （glucose-6-phosphate dehydrogenaseglucose-6-phosphate dehydrogenase， G6PDG6PD）是红细胞磷酸戊糖旁路代谢中的一种关）是红细胞磷酸戊糖旁路代谢中的一种关 键酶，键酶，G6PDG6PD缺乏症是指缺乏症是指G6PDG6PD活性降低和活性降低和/ /或酶或酶 性质改变性质改变导致的导致的以溶血为主要表现以溶血为主要表现的疾病。的疾病。 它是人类最常见的遗传代谢性疾病，它是人类最常见的遗传代谢性疾病， 据统计全球有四亿以上的人有据统计

21、全球有四亿以上的人有G6PDG6PD缺乏。在我缺乏。在我 国本病主要分布在长江以南各省（以广东、广国本病主要分布在长江以南各省（以广东、广 西、四川、云南等省发病率较高），北方各省西、四川、云南等省发病率较高），北方各省 则比较少见。则比较少见。 25 病因病因 本病的遗传方式为本病的遗传方式为X X性联不完全显性遗性联不完全显性遗 传传。G6PDG6PD基因位于基因位于X X染色体长臂染色体长臂2 2区区8 8带（带（Xq28Xq28），红细），红细 胞胞G6PDG6PD缺乏症系由于缺乏症系由于G6PDG6PD基因突变所致。男性半合子基因突变所致。男性半合子 和女性纯合子因和女性纯合子因G6

22、PDG6PD活性缺乏或严重降低而发病，女活性缺乏或严重降低而发病，女 性杂合子因性杂合子因G6PDG6PD活性有不同程度的降低而出现不同的活性有不同程度的降低而出现不同的 表现。表现。 26 发病机理发病机理 在红细胞磷酸戊糖旁路的代谢中，在红细胞磷酸戊糖旁路的代谢中，G6PDG6PD使氧使氧 化型辅酶化型辅酶（NADPNADP）还原为还原型辅酶）还原为还原型辅酶（NADPHNADPH）。）。 NADPHNADPH能维持体内过氧化氢酶（能维持体内过氧化氢酶（CatCat）的抗氧化活性，）的抗氧化活性， 并使红细胞内的氧化型谷胱甘肽（并使红细胞内的氧化型谷胱甘肽（GSSGGSSG）还原为还原）还

23、原为还原 型谷胱甘肽（型谷胱甘肽（GSHGSH）。）。GSHGSH能维持血红蛋白以及其他酶能维持血红蛋白以及其他酶 类中的硫氢基（类中的硫氢基（-SH-SH）免受氧化损害，起着保护红细胞）免受氧化损害，起着保护红细胞 的作用。的作用。 由于由于G6PDG6PD缺乏，缺乏，NADPHNADPH生成不足，导致红细胞生成不足，导致红细胞 内内GSHGSH及及CatCat含量不足，由氧化性药物等外因作用所形含量不足，由氧化性药物等外因作用所形 成的成的H H2 2O O2 2不能迅速还原，过多的不能迅速还原，过多的H H2 2O O2 2氧化红细胞含硫氢氧化红细胞含硫氢 基（基（-SH-SH）的膜蛋白

24、和酶蛋白并使之灭活，使红细胞膜）的膜蛋白和酶蛋白并使之灭活，使红细胞膜 发生改变。发生改变。 27 临床表现临床表现 大多数大多数G6PDG6PD缺乏者无临床表现。有溶血的缺乏者无临床表现。有溶血的 患者与一般溶血性疾病的临床表现大致相同。根据有患者与一般溶血性疾病的临床表现大致相同。根据有 无诱因和诱因的性质不同，无诱因和诱因的性质不同，G6PDG6PD缺乏症可分为以下五缺乏症可分为以下五 种临床类型。种临床类型。 28 2.1. 2.1.先天性非球形红细胞性溶血性贫血先天性非球形红细胞性溶血性贫血 （CNSHACNSHA） 这是由于红细胞这是由于红细胞G6PDG6PD缺乏所致的慢性溶血缺乏

25、所致的慢性溶血 性贫血，临床上较少见。临床表现与发病年龄有关，性贫血，临床上较少见。临床表现与发病年龄有关， 发病年龄越小，症状越重。新生儿或婴儿期发病表发病年龄越小，症状越重。新生儿或婴儿期发病表 现为高胆红素血症；儿童期发病表现为持续性慢性现为高胆红素血症；儿童期发病表现为持续性慢性 溶血，轻或中度贫血，黄疸和脾肿大，代偿良好者溶血，轻或中度贫血，黄疸和脾肿大，代偿良好者 可无症状，但可无症状，但服氧化剂，感染或吃蚕豆后可使病情服氧化剂，感染或吃蚕豆后可使病情 加重加重而出现急性血管内溶血。而出现急性血管内溶血。 29 2.22.2蚕豆病蚕豆病 (favism)(favism) 吃蚕豆后数

26、小时至数天（大多在吃蚕豆后数小时至数天（大多在1-21-2 天内）发生急性血管内溶血，主要表现为急剧贫血、天内）发生急性血管内溶血，主要表现为急剧贫血、 酱油色尿、黄疸，严重时出现抽搐、休克及急性肾酱油色尿、黄疸，严重时出现抽搐、休克及急性肾 功能衰竭。病情与吃蚕豆的量无关，大多数发生于功能衰竭。病情与吃蚕豆的量无关，大多数发生于 蚕豆收获季节，以吃新鲜蚕豆的发病率为高，但是蚕豆收获季节，以吃新鲜蚕豆的发病率为高，但是 吃晒干蚕豆，煮熟的蚕豆或罐头蚕豆等亦可发病。吃晒干蚕豆，煮熟的蚕豆或罐头蚕豆等亦可发病。 本病可发生于本病可发生于任何年龄任何年龄，但以，但以1010岁前岁前 儿童多见。可以不

27、是每年吃蚕豆都发病。蚕豆导致儿童多见。可以不是每年吃蚕豆都发病。蚕豆导致 G6PDG6PD缺乏者发生急性溶血的原因，大多认为是与蚕缺乏者发生急性溶血的原因，大多认为是与蚕 豆中某些毒物如多巴嘧啶、多巴嘧啶核苷等有关，豆中某些毒物如多巴嘧啶、多巴嘧啶核苷等有关， 但有很多但有很多G6PDG6PD缺乏者在进食蚕豆后并不一定发病，缺乏者在进食蚕豆后并不一定发病， 故认为本病的发生尚有其他因素的参与。故认为本病的发生尚有其他因素的参与。 30 2.32.3药物性溶血药物性溶血 G6PD G6PD缺乏者服用缺乏者服用某些氧化性药物某些氧化性药物后后1-21-2天出现急天出现急 性血管内溶血，出现酱油色尿

28、、黄疸等，血红蛋白逐渐下降，性血管内溶血，出现酱油色尿、黄疸等，血红蛋白逐渐下降， 至第至第8 8天达最低值，停药后病情稳定，一般在天达最低值，停药后病情稳定，一般在35-4035-40天血红蛋白天血红蛋白 恢复正常。此型为恢复正常。此型为G6PDG6PD缺乏中常见类型。不少病人系因应用预缺乏中常见类型。不少病人系因应用预 防性抗疟药物而发病。防性抗疟药物而发病。 常见诱因常见诱因G6PDG6PD缺乏者溶血的药物有：缺乏者溶血的药物有： （1 1）抗疟药：伯氨喹啉、扑疟喹啉、戊奎等；）抗疟药：伯氨喹啉、扑疟喹啉、戊奎等； （2 2）磺胺类药物：磺胺甲基异恶唑、磺胺吡啶、对氨苯磺）磺胺类药物：磺

29、胺甲基异恶唑、磺胺吡啶、对氨苯磺 酰酰 胺、磺醋酰胺等；胺、磺醋酰胺等； （3 3）解热镇痛药：乙酰苯胺、氨基比林、保泰松等；）解热镇痛药：乙酰苯胺、氨基比林、保泰松等； （4 4）呋喃类：呋喃旦啶、呋喃唑酮、呋喃西林等；）呋喃类：呋喃旦啶、呋喃唑酮、呋喃西林等； （5 5）其他类：水溶性维生素）其他类：水溶性维生素K K、氯霉素、萘（樟脑）、奎、氯霉素、萘（樟脑）、奎 尼尼 丁、川连、萘啶酸、美蓝、甲苯胺蓝等。丁、川连、萘啶酸、美蓝、甲苯胺蓝等。 31 2.4G6PD2.4G6PD缺乏所致新生儿黄疸缺乏所致新生儿黄疸 患儿多于出生后患儿多于出生后2424小时内出现贫血、小时内出现贫血、 黄疸

30、，黄疸， 2-42-4天达高峰，重者可发生核黄疸，此型常见天达高峰，重者可发生核黄疸，此型常见 于于G6PDG6PD缺乏症的高发地区，尚需与其他原因所致缺乏症的高发地区，尚需与其他原因所致 的新生儿黄疸相鉴别。的新生儿黄疸相鉴别。 32 2.52.5感染诱发的溶血性贫血感染诱发的溶血性贫血 G6PDG6PD缺乏者，在细菌、病毒或其他病缺乏者，在细菌、病毒或其他病 原微生物原微生物感染后数日感染后数日可出现血管内溶血，溶血程度可出现血管内溶血，溶血程度 大多较轻，黄疸多不明显，如积极控制感染，多于大多较轻，黄疸多不明显，如积极控制感染，多于 发病后发病后 7-107-10天溶血逐渐减退，贫血症状

31、逐渐恢复。天溶血逐渐减退，贫血症状逐渐恢复。 33 实验室检查实验室检查 血象：血象：血红蛋白降低，白细胞数可增高，血小板计数血红蛋白降低，白细胞数可增高，血小板计数 正常。血涂片易见有核红细胞，网织正常。血涂片易见有核红细胞，网织 红细胞数红细胞数 增高且与溶血程度成正比增高且与溶血程度成正比( (溶血危象时溶血危象时 例外例外) )。 骨髓象：骨髓象：呈增生性贫血象。呈增生性贫血象。 血管内溶血的证据：血管内溶血的证据：血红蛋白尿、血浆游离血红蛋白血红蛋白尿、血浆游离血红蛋白 增加、血浆结合珠蛋白下降，增加、血浆结合珠蛋白下降，RousRous试验试验 （+ +） 等。等。 34 G6PD

32、G6PD缺乏筛选试验缺乏筛选试验 高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验：是目前用以诊断本病最常：是目前用以诊断本病最常 用的筛选试验。用的筛选试验。G6PDG6PD活性正常者，还活性正常者，还 原率原率 75%75%；中间缺乏值：；中间缺乏值：74-31%74-31%；严重缺；严重缺 乏值：乏值： 30%30%。 荧光斑点试验：荧光斑点试验：具有特异性高、简便、采血少、检具有特异性高、简便、采血少、检 查时间短等优点，是目前较好的筛选查时间短等优点，是目前较好的筛选 试验。试验。 G6PDG6PD活性正常者：活性正常者：1010分钟内出现荧光；分钟内出现荧光； 中间缺中间缺 乏值：乏值：1

33、0-3010-30分钟出现荧光；严重缺乏分钟出现荧光；严重缺乏 者：者：3030分分 钟内不出现荧光。钟内不出现荧光。 硝基四氮唑蓝纸片法：硝基四氮唑蓝纸片法：G6PDG6PD活性正常者：纸片呈紫活性正常者：纸片呈紫 蓝色；中间缺乏值：纸片呈淡紫蓝色；蓝色；中间缺乏值：纸片呈淡紫蓝色； 严重缺严重缺 乏：纸片呈红色。乏：纸片呈红色。 35 红细胞红细胞G6PDG6PD活性定量测定活性定量测定 此方法最为准确，可靠。多用于筛选试验后的鉴此方法最为准确，可靠。多用于筛选试验后的鉴 定与定量。目前常用的测定方法有以下三种：定与定量。目前常用的测定方法有以下三种： （1 1）WHOWHO推荐的推荐的Z

34、inkhamZinkham法：正常值为法：正常值为 12.112.12.09IU/gHb2.09IU/gHb （3737CC）；）； （2 2）ICSHICSH推荐的推荐的GlockGlock与与McleanMclean法，正常值为法，正常值为 8.348.341.59IU/gHb1.59IU/gHb（3737 C C）；）； （3 3）NBTNBT定量法：正常值为定量法：正常值为13.1-30.0NBT13.1-30.0NBT单位。单位。 变性珠蛋白小体（变性珠蛋白小体（HeinzHeinz小体）试验小体）试验 正常人红细胞一般不具有正常人红细胞一般不具有HeinzHeinz小体，但小体，但

35、HeinzHeinz小小 体对体对G6PDG6PD缺乏的诊断并不具有特异性，除缺乏的诊断并不具有特异性，除G6PDG6PD缺乏症外，缺乏症外， HeinzHeinz小体还可见于某些其他原因（如血红蛋白病）所致的溶小体还可见于某些其他原因（如血红蛋白病）所致的溶 血。血。 36 诊断诊断 在有在有G6PDG6PD缺乏所致的临床表现基础上，加上以下各条中任缺乏所致的临床表现基础上，加上以下各条中任 何何 一条均可作出诊断。一条均可作出诊断。 （1 1）1 1项筛选试验活性属严重缺乏值；项筛选试验活性属严重缺乏值； （2 2）2 2项筛选试验活性均为中间缺乏值；项筛选试验活性均为中间缺乏值； （3

36、3）1 1项项G6PDG6PD活性定量测定其活性较正常平均值降低活性定量测定其活性较正常平均值降低 40%40% 以上；以上； （4 4）1 1项筛选试验活性属中间缺乏值，伴有明确的家族史；项筛选试验活性属中间缺乏值，伴有明确的家族史； （5 5）1 1项筛选试验活性属中间缺乏值，加上项筛选试验活性属中间缺乏值，加上HeinzHeinz小体试小体试 验阳性（要有验阳性（要有40%40%的红细胞含的红细胞含HeinzHeinz小体，每个小体，每个 红细胞红细胞 含含5 5个个HeinzHeinz小体），并排除其他原因所致的小体），并排除其他原因所致的 溶贫。溶贫。 37 治疗治疗 急性溶血发作急

37、性溶血发作 1. 1. 去除诱因：如停用诱发溶血的药物，停吃蚕豆，治去除诱因：如停用诱发溶血的药物，停吃蚕豆，治 疗感染等。疗感染等。 2. 2. 输血：为抢救重度贫血病例的主要方法，一般输注输血：为抢救重度贫血病例的主要方法，一般输注 浓缩红细胞。浓缩红细胞。 3. 3. 纠正酸中毒纠正酸中毒 4. 4. 防治急性肾功能衰竭防治急性肾功能衰竭 G6PDG6PD缺乏所致新生儿黄疸的治疗缺乏所致新生儿黄疸的治疗 除以上措施外，对血清间接胆红素急剧升高者，除以上措施外，对血清间接胆红素急剧升高者， 应采取光疗等措施以预防核黄疸的发生。应采取光疗等措施以预防核黄疸的发生。 38 3.血红蛋白病 血红

38、蛋白病是指一组由于血红蛋白病是指一组由于血红蛋白分子遗传缺陷血红蛋白分子遗传缺陷引起引起 的的HbHb分子结构异常或肽链合成障碍的疾病。分子结构异常或肽链合成障碍的疾病。 血红蛋白病包括异常血红蛋白病和地中海贫血（海洋血红蛋白病包括异常血红蛋白病和地中海贫血（海洋 性贫血）性贫血） 39 正常血红蛋白 1. 1. 正常血红蛋白的结构正常血红蛋白的结构 血红素血红素: :原卟啉原卟啉+ +铁铁 HbHb 珠蛋白珠蛋白: : 2. 2. 正常血红蛋白的分类正常血红蛋白的分类 HbA (HbA (2 22 2) 95-97%) 95-97% HbA HbA2 2 ( (2 22 2) 2-3% )

39、2-3% HbF ( HbF (2 22 2) 1-2% ) 1-2% 出生出生 2M 4M 6M 2Y 2M 4M 6M 2Y 成成 人人 HbF (%) 79-91 50 HbF (%) 79-91 50 20 2 20 2 2 1 2 1 3. 3. 正常血红蛋白的形成正常血红蛋白的形成 40 异常血红蛋白 异常血红蛋白的形成和类型异常血红蛋白的形成和类型 1. 1. 珠蛋白质的异常珠蛋白质的异常-血红蛋白病血红蛋白病 2. 2. 珠蛋白肽链合成量的异常珠蛋白肽链合成量的异常-地中海贫血地中海贫血 异常血红蛋白的命名异常血红蛋白的命名 41 3.13.1地中海贫血地中海贫血 (Thala

40、ssemia)(Thalassemia) 地中海贫血是一组地中海贫血是一组常染色体不完全显性常染色体不完全显性 遗传性遗传性慢性溶血性贫血。慢性溶血性贫血。 它是由于基因缺失或基因缺陷所致它是由于基因缺失或基因缺陷所致珠蛋白珠蛋白 肽链合成缺如或不足肽链合成缺如或不足，引起血红蛋白成分发生改变而，引起血红蛋白成分发生改变而 导致的溶血性疾病。按照肽链合成缺陷的不同，分为导致的溶血性疾病。按照肽链合成缺陷的不同，分为 地中海贫血，地中海贫血，地中海贫血，地中海贫血，地中海贫血，地中海贫血， 地中海贫血等不同类型，其中以地中海贫血等不同类型，其中以和和地中海贫血较地中海贫血较 为常见。为常见。 4

41、2 病因和发病机理病因和发病机理 人类珠蛋白基因簇位于第11号染色体 短臂上, 珠蛋白生成障碍贫血的发生主要是由于基 因的点突变，少数为基因缺失； 人类珠蛋白基因簇位于第16号染色体上， 珠蛋白生成障碍贫血的发生主要是由于基因的缺失， 少数为基因点突变。 43 地中海贫血地中海贫血 链基因缺陷链基因缺陷链合成链合成HbA(HbA(2 22 2) ) HbA HbA2 2(2 22 2) )或或HbF(HbF(2 22 2), ), 包涵体形成包涵体形成 红细胞顺应性红细胞顺应性溶血溶血 0 0地中海贫血：地中海贫血：链的生成完全受抑制链的生成完全受抑制 地中海贫血： 地中海贫血：链的生成部分受

42、抑制链的生成部分受抑制 地中海贫血地中海贫血 链基因缺陷链基因缺陷链合成链合成HbA(HbA(2 22 2) ) 链过链过 剩剩4 4HbHHbH包涵体包涵体溶血溶血 或或4 4 （ （Hb BartsHb Barts）死胎或胎儿水肿综合征死胎或胎儿水肿综合征 44 临床表现临床表现 一般表现一般表现 1. 1. 地中海贫血有地中海贫血有家族史家族史，为幼年即发病的持续存，为幼年即发病的持续存 在的在的慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血。贫血程度差别很大，轻者。贫血程度差别很大，轻者 可无症状，重者可无症状，重者HbHb很低，影响正常生活及发育，很低，影响正常生活及发育， 死于贫血或并发症。死于贫血

43、或并发症。 2. 2. 多数发育落后，有不同多数发育落后，有不同程度不同的肝脾肿大程度不同的肝脾肿大。部。部 分患儿有轻度黄疸。分患儿有轻度黄疸。 3. 3. 重症病人因骨髓极度增生而导致骨骼变形。重症病人因骨髓极度增生而导致骨骼变形。 4. 4. 严重并发症严重并发症 贫血性心力衰竭，脾功能亢进，感染贫血性心力衰竭，脾功能亢进，感染 为常见并发症。为常见并发症。 45 3.1.1.3.1.1.地中海贫血地中海贫血 轻型轻型 系杂合子状态，临床症状轻，轻度贫血。脾不大或轻度 肿大。HbA2升高(3.5-6%)， HbF含量正常或轻度增高。此型预后 较好，多数可活至老年。 重型重型 多系0 纯合

44、子状态，又称Cooley 贫血。患儿发病早 (半岁以 内)，多为重度贫血。脾脏进行性肿大，多 有脾功能亢进。肝中度肿大，黄疸多见。发育落后，有特殊面容。 多数于婴幼儿期死于贫血及并发症。HbA2正常或轻度升高，HbF显 著增高，多在30%以上，高者可超过90%。 中间型中间型 多为 纯合子或其它类型的双重杂合子状态，临床表 现介于轻型与重型之间。发病稍晚，多在45岁出现症状，轻中 度贫血，脾大不显著，多数预后较好。HbA2正常或轻度升高，HbF 增高。 46 地中海贫血临床各型的鉴别诊断 - - 起病 贫血 靶形 骨骼 脾肿大 HbA2 HbF 预后 时间 程度 细胞 改变 - - 轻型 隐袭

45、 无轻 少见 无 轻度 3.56% 正常 良好 中间型 45岁 轻中 可见 轻 中度 正 常 4070% 较好 重型 婴儿期 重度 多见 明显 重度 正常 偏高 40以上 差 - - 47 3.1.2.3.1.2.地中海贫血地中海贫血 静止型静止型 临床多无表现，出生时血Hb Barts 稍高(12%)，3个月后 即消失。 标准型标准型 临床可见轻度贫血，少数红细胞可查到HbH 包涵体，出生 时Hb Barts可达515%。 血红蛋白血红蛋白H H病病 又称中间型,，临床表现较重，但比重型地中海贫 血为轻。发病稍晚，在婴幼儿期以后才出现症状，少数 到 成年才出现症状。呈轻中度贫血，半数以上有肝

46、脾肿 大。 感染，妊娠及药物可诱发溶血加重。电泳时HbH占 2.444%， 含有HbH 包涵体的红细胞易见。 重型重型 又称Hb Barts 胎儿水肿综合征。由于胎儿体内Hb Barts占 80%以上，造成组织缺氧，多数胎儿流产，妊娠后期胎 儿贫 血，水肿，心力衰竭，死产及早产率高；活产者少见， 多数 生后不久死亡。 48 表2 地中海贫血临床各型的鉴别诊断 贫血 靶形 脾肿大 脐血 Hb HbH 预后 程度 细胞 Hb Barts 包涵体 静止型 无 无 无 12% 无 无 良好 标准型 轻度 无 无轻度 515% 可见 无 良好 中间型 中度 可见 中度 2040% 极易见 530% 稍差

47、 重型 重 易见 重度 80% 差 49 实验室检查实验室检查 血象及骨髓象血象及骨髓象： 血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不 等、 中 央淡染区扩大，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、 点彩红细胞、嗜多染红细胞、豪周氏小体等；网织红细胞正常或 升高；骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多 数，成熟红细胞改变与外周血相同。 红细胞脆性试验红细胞脆性试验：正常或降低 血红蛋白电泳血红蛋白电泳：地中海贫血患者HbF/HbA2增高，地中海 贫血患者HbH/Hb Barts阳性。 酸洗脱试验酸洗脱试验 抗碱血红蛋白抗碱血红蛋白：地中海贫血患者增高 HbH HbH 包涵体生成试验

48、包涵体生成试验：地中海贫血患者阳性 X X线检查线检查：重型地中海贫血患者颅骨X线照片可见颅骨内外 板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨 刺。 50 图5 海洋性贫血血片 血象呈小细胞低色素性 贫血，红细胞大小不红细胞大小不 等等、 中央淡染区扩大淡染区扩大，出现 异形、靶形、碎片红细 胞和有核红细胞、点彩 红细胞、嗜多染红细胞、 豪周氏小体等；网织 红细胞正常或升高；骨 髓象呈红细胞系统增生 明显活跃，以中、晚幼 红细胞占多数，成熟红 细胞改变与外周血相同。 51 诊断诊断 流行地区流行地区自自婴幼儿时即有慢性贫血婴幼儿时即有慢性贫血，有阳，有阳 性性家族史家族史。 有有溶血溶血的证

49、据，如网织红细胞增高，黄疸，的证据，如网织红细胞增高，黄疸， 骨髓增生旺盛，脾肿大等。骨髓增生旺盛，脾肿大等。 诊断须有血红蛋白分析的依据，诊断须有血红蛋白分析的依据，HbFHbF或或/ /和和 HbAHbA2 2增加提示为增加提示为地中海贫血，地中海贫血，Hb BartsHb Barts 及及HbHHbH阳性则为阳性则为地中海贫血。地中海贫血。 52 鉴别诊断鉴别诊断 缺铁性贫血：缺铁性贫血： 轻型地中海贫血的临床表现和红细胞形态改轻型地中海贫血的临床表现和红细胞形态改 变类似于缺变类似于缺 铁性贫血。但铁性贫血。但缺铁性贫血常有缺铁诱因缺铁性贫血常有缺铁诱因，血，血 清铁蛋白含清铁蛋白含

50、量降低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞量降低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞 游离原卟啉游离原卟啉 升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。对可疑病升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。对可疑病 例可借助于例可借助于 血红蛋白碱变性试验和血红蛋白电泳。血红蛋白碱变性试验和血红蛋白电泳。 G6PDG6PD缺乏症：缺乏症：借助于借助于高铁血红蛋白还原试验、高铁血红蛋白还原试验、 G6PDG6PD活性测活性测 定定等检查可作出诊断。等检查可作出诊断。 遗传性球形红细胞增多症：遗传性球形红细胞增多症：见见“遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症” 其它血红蛋白异常症：其它血红蛋白异常症：血红蛋白理化性质检查可资鉴别。

51、血红蛋白理化性质检查可资鉴别。 53 治疗治疗 轻型不需要治疗，病情严重者以输血为主。 反复大量输血所致铁负荷过重（SF 1000ug/L）时，应用铁螯合剂驱铁。 此外还有脾切除、基因活化治疗、造血干细胞 移植等 54 4.4.温抗体自身免疫性溶血性贫血温抗体自身免疫性溶血性贫血 型型 自身免疫性溶血性贫血（自身免疫性溶血性贫血（autoimmune autoimmune hemolytic anemiahemolytic anemia，AIHAAIHA）是由于机体免疫调）是由于机体免疫调 节功能紊乱，产生节功能紊乱，产生自身抗体或活化补体自身抗体或活化补体，结合结合 于自身红细胞表面于自身红细胞表面，使红细胞寿命缩短，破坏，使红细胞寿命缩短，破坏 加速所引起的贫血。加速所引起的贫血。 根据抗体作用于红细胞膜所需的最根据抗体作用于红细胞膜所需的最 适温度，分为温抗体型（适温度，分为温抗体型（3737）和冷抗体