外科复习资料汇总：颅内压增高及脑疝

1、第27章 颅内压增高及脑疝（重点内容）颅内压是指颅内容物对颅腔壁产生的压力，以侧卧位腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺得到的脑脊液压力为代表。成人正常值0.72.0kPa（515mmHg，70200mmH2O）（课本80180mmH2O）；儿童正常值0.51.0kPa（47.5mmHg，50100mmH2O）。颅内压增高指成人200 mmH2O，儿童100mmH2O（7.5mmHg）。（KPa=100 mmH2O=7.5mmHg）颅腔内容物（14001500mL）：脑、血液、（）颅内压增高原因：脑容积增加：最常见脑水肿（分为血管源性及细胞毒性脑水肿；局限性及弥漫性）脑血流增加：脑血管扩张增加：分泌过多；吸

2、收增加；循环障碍颅内占位：肿瘤血肿脓肿颅腔容积缩小难点：颅内压增高的调节1. CSF的调节：CSF被挤入椎管；吸收增加；分泌减少。2. 脑血流的调节：脑血管自动调节（血管收缩或舒张）；全身血管加压反应（Cushing反应，颅压35 mmHg时）（表现为二慢一高，心率慢、呼吸深慢，血压高，多见于急性颅内压增高）。分期及表现1. 代偿期：一般无症状。2. 早期：头痛、呕吐等，解除病因预后好3. 高峰期：颅压增高三联征“头痛、呕吐、视神经乳头水肿”，头痛多见于晚间及晨起。4. 衰竭期：深昏迷，生命体征不稳定。重点：诊断头痛、呕吐、视神经乳头水肿即可诊断，可谨慎腰穿测压（但有脑疝危险）。病因及定位诊断

3、需要辅助检查：CT（中线移位，脑室受压或消失，灰白质分界不清，脑池受压消失），MRI等。治疗原则: 病因治疗 ；降低颅压治疗（限制液体摄入， 20%甘露醇脱水，利尿，肾上腺皮质激素，冬眠低温（异丙嗪、氯丙嗪等），过度换气将PaCO2)；防治诱因（通畅呼吸道、给氧；控制好血压；维持好内环境；镇静、降温、合适头位；避免咳嗽便秘）； 对症治疗（止痛、止呕、营养等）脑疝定义：当颅内出现压力升高时，脑组织顺着压力梯度，经镰下、小脑幕切迹、枕大孔等交通孔道移行突出，就形成脑疝。常见的有：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝），枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝），大脑镰下疝（扣带回疝）；小脑幕切迹疝（小脑引疝）。重点 小脑幕切

4、迹疝（颞叶沟回疝）p 颞叶的海马回、鈎回通过小脑幕切迹被推到幕下，称为小脑幕切迹疝。主要表现：小脑幕切迹疝的典型表现是同侧瞳孔散大、对侧肢体偏瘫、意识障碍。中脑周围的脑池Or 中脑导水管枕叶梗死1.网状上行激动系统2.动眼神经损害3.皮质脊髓束（椎体束征）4.二慢一高：心率、呼吸慢，血压高紧急处理：1，维持呼吸道 2，降颅压（甘露醇） 3.手术 4.脑积水者，侧脑室引流小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔挤入椎管内，称枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。重点：急性枕骨大孔疝特点是颅高压症状严重（剧烈头痛呕吐）、生命体征改变早而明显，可很快出现呼吸骤停、意识障碍和瞳孔变化（可忽大忽小）相对较晚，可在无昏迷情况下因呼

5、吸突然停止而死亡。治疗：首选气管插管，余同前同（1，维持呼吸道 2，降颅压（甘露醇） 3.手术 4.脑积水者，侧脑室引流）第28章 颅脑损伤（重点）病因：多见于交通事故，其次摔伤。青年及成年多见。了解损伤方式：1.直接损伤：加速性损伤（相对静止的部位受到暴力造成，称着力伤）；减速性损伤（运动的突然撞到静止物体，可引起着力部位对侧损伤称对冲伤）；挤压性损伤2间接损伤：传导性；挥鞭伤；创伤性窒息（胸部受到突然挤压，经上腔静脉逆行传递，使上胸、肩颈、头面皮肤和粘膜及脑组织发生弥漫性出血）。掌握致伤机制：n 原发性脑损伤 冲击伤和对冲伤（靠近脑表面的脑挫伤） 剪切效应（弥漫性轴索损伤） 穿通性损伤（穿

6、通道及其周围的脑损伤）n 继发性脑损伤 出血和供血不足 颅内高压主要表现：意识障碍（原发性及迟发性，迟发性的出现反应了继发性脑损伤存在），头痛、呕吐，其他（包括眼部瞳孔及眼球运动，椎体束征，生命体征如Cushing反应，应激反应如神经源性肺水肿，高血糖，消化道出血）。掌握：道格拉斯昏迷评分（GCS评分） 最低3分，最高15分；三项内容（睁眼、言语、运动）；轻型：GCS1315分 中型：GCS912分 重型：GCS8分以下 GCS1315分，如果最初CT显示颅内损伤，归为中型睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答有错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛

7、逃避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能言语1刺痛过伸2肢体不动 1熟悉：颅骨骨折分类n 按部位：颅盖骨折 颅底骨折 n 按形态：线性骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折n 按骨折是否与外界相通：开放性 闭合性凹陷性骨折的手术指征：1）颅内压升高，CT示中线结构移位，有脑疝可能2）凹陷深度1cm, 3）位于重要功能区 4）骨折刺入脑内及开放性骨折 5）骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者。位于大静脉窦处的，无症状的可不手术。 颅底骨折临床表现：1.耳鼻出血或脑脊液漏 2.神经损伤 3.皮下及粘膜下瘀斑。颅前窝：脑脊液鼻漏（脑膜撕裂时），熊猫眼或眼镜征颅中窝：脑脊液鼻漏、耳漏及神经损伤颅后窝：乳突及

8、枕下部皮下瘀斑CSF鼻漏或耳漏分为急性期漏（即刻或数日内）和迟发性漏（数周、月、年后发生），可有低颅压的表现（头痛、头晕），因常伴血液诊断要鉴别是血性CSF还是血液（红细胞计数）。脑损伤分类1. 原发性（包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤）和继发性2. 开放性和闭合性：以硬脑膜是否完整分别，完整的为闭合性。脑震荡特点：可逆的，伤后即刻发生的短暂的意识障碍（一般6h）和逆行性遗忘。意识丧失一般为几分钟至十几分钟，半小时。治疗：卧床休息，酌情镇静、镇痛。脑挫裂伤病理：轻者软脑膜下皮质点片状出血；重者达皮质深部或白质，可有血肿。n 原发性意识障碍持续时间超过半小时（突出表现）n CT显示脑内低密度

9、（脑挫伤）、高密度或混杂密度（脑错裂伤）腰穿CSF含血可与脑震荡鉴别。弥漫性轴索损伤引起原发性昏迷最主要的原因。定义：头部遭受加速性旋转外力作用时，应剪切力造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤，简言之即没有颅内占位或缺血性损害，但患者持续昏迷（超过6小时）。一般伤后无清醒期。检查：MRI。CT在有出血病人中有意义。致残率及致死率高。原发性脑干损伤（了解了脑干的功能及解剖结构比较好理解）（记得老师有说过曾出过这个题的简答，即损伤的特点）n 原发性昏迷重而长（损伤后即可出现）n 瞳孔多变（双瞳不等，大小多变极度缩小或放大）（需与脑疝鉴别）n 眼球运动和位置异常哦小n 锥体束征和去脑强直（脑

10、干损伤特征性表现）n 生命体征变化早而明显：伤后即出现呼吸功能紊乱是重要征象，表现为呼吸节律不整，抽泣样呼吸。n 常出现消化道出血和呃逆n CT显示脑干灶样出血或无明显异常瞳孔散大与脑疝鉴别：脑疝多发生在病理基础（CT提示中线移位），多为小脑幕切迹疝，瞳孔多表现为先缩小后进行性散大，也伴有意识障碍。Cushing反应明显（即颅高压的表现）。此外与动眼N，视N损伤鉴别，可通过视力及对光反射检查判断。了解：硬膜外血肿：来源主要为脑膜中动脉，症状取决于原发性脑损伤的程度及血肿形成速度。n 典型表现是延迟性昏迷或有中间清醒期（清醒 昏迷；昏迷 清醒 昏迷；伤后昏迷进行性加重或持续昏迷）n CT示脑外双

11、凸透镜形高密度区n 脑损伤多轻微急性硬膜下血肿n 常合并较重的脑损伤，故原发性意识障碍持续时间长或进行性加重n 中间清醒期少见n CT示脑外高密度新月形区 慢性硬膜下血肿n 常见于老年人n 1/3左右无明确外伤史n 表现为进行性加重的头痛和神经功能障碍n CT示脑外等或低密度占位（多为半月形，可为双凸透镜形）非火器性开放性颅脑损伤：临床表现：意识障碍：锐器所致较少见，钝器多见，多数伤后即有。脑局灶症状：较多生命体征：锐器多无明显变化，钝器所致广泛损伤可有明显变化。CSF、脑组织外溢。掌握 处理：与闭合性损伤相似。保持呼吸道通畅、防治脑水肿，此外还需1. 防治休克 2.插入颅腔的致伤物处理（有条

12、件的单位取出，防大出血） 3.保护突出脑组织 4.清创手术火器性颅脑损伤，死亡率高。头皮软组织伤，非穿透伤（硬脑膜仍完好）及穿透伤（盲管伤、贯通伤）。表现：意识障碍，生命体征，瞳孔，局灶症状。治疗：急救，早期彻底清创。颅脑损伤常见并发症：CSF鼻漏、耳漏，视神经损伤。第32章 颅脑和脊髓先天性畸形先天性脑积水：婴幼儿时期由于脑脊液循环受阻、吸收障碍或分泌过多，使脑脊液大量积聚于脑室系统或蛛网膜下腔，导致脑室或蛛网膜下腔扩大，形成的头颅扩大、颅内压增高和脑功能障碍。脑积水成人婴幼儿病因颅内肿瘤，蛛网膜下腔出血、外伤多见多为先天性或炎症性；导水管闭塞或狭窄最常见，常合并其它神经系统畸形分类：a梗阻

13、性（非交通性） 脑脊液不能充分流出脑室系统，吸收正常(如室间孔闭塞，导水管狭窄或闭锁、肿瘤)b交通性 脑脊液可充分流出脑室系统，但蛛网膜下腔的脑脊液不能被正常吸收（脑膜炎、蛛网膜下腔出血及颅内静脉窦阻塞等） c混合性表现：进行性头颅增大；前囟和后囟增宽、隆起且压力增高；落日征；神经系统发育异常。寻找病因，测量方法：测头围；CT和MR：明确脑脊液通路有无阻塞、排除肿瘤必要时腰穿检查脑脊液：排除炎症，了解脑脊液性状明确有无伴发的神经系统其它先天畸形治疗：外科为主（去除病因，CSF循环通路重建，CSF分流）。蛛网膜囊肿，CT/MRI检查，有症状者可手术（囊肿开窗）颅缝早闭（狭颅症）：单个或多个颅缝异常早期闭合表现为1：头颅畸形所有颅缝早闭（尖头畸形 / 塔状头）；矢状缝早闭（舟状头 / 长头畸形）；两侧冠状缝早闭（短头 / 扁头畸形）；一侧冠状缝早闭（斜头畸形）2. 颅内压增高3. 脑功能障碍（智力低下，癫痫，四肢肌力减弱，视神经萎缩，视野缺损）4. 眼部症状（突眼、分离性斜视）治疗：尽早手术，生后6月内，切除早闭骨缝，再造新骨缝。切除骨质减压。神经管闭合不全 显性：颅骨（椎管）缺损，颅腔（椎管腔）内