糖尿病护理查房课件

1、1 糖尿病糖尿病 （diabetes mellitusdiabetes mellitus，DMDM） 2 护理评估 病史：患者女性40岁，因体重减轻2年于2012- 8-21日 14：29分门诊收住入科，患者2年前 无明显诱因下出现体重减轻，伴口干、多饮、 多尿，一直未予重视，院体检查空腹血糖 19.87mmol/l,查体：t36.3 p76次/分 r18次 /分 bp136/88mmhg，神志清楚，双肺叩诊呈清 音，未闻及干湿性罗音，心尖搏动位置正常， 无震颤。 3 护理问题 营养失调 低于机体需要量：与胰岛素缺 乏所致代谢紊乱有关 潜在并发症：酮症酸中毒、低血糖 有感染的危险：与蛋白质代谢

2、紊乱所致 抵抗力低下酮症酸中毒有关 知识缺乏：与患儿和家长缺乏糖尿病治 疗的知识和技能有关 4 护理措施-营养失调 与营养师一起根据端正人的理想体重及工作性质， 参照原来的生活习惯等因素，计算出每日所需总热量及 碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，并按要求提供食物， 鼓励病人按时按量进餐。 孕妇、乳母及伴有肺结核等消耗性疾病的病人可酌 情增加蛋白质的含量，达1.5g/（kg.d）左右，儿童糖 尿病病人2-4g/（kg.d）蛋白质，每日总热量也应相应 增加。 创造良好的进餐环境。 在进食前不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。 如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生。 5 护理措施-并发症的护理

3、1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保 液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况， 每l2h留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。 （2）低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱 无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然 觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发 生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测 定，然后进食含糖食物，静脉推注50%葡萄糖 6 护理措施-感染的护理 指导病人合理控制饮食及适当体育锻炼。 严格执行无菌技术操作。 嘱病人尽量少去人多的公共场所，并限制探视的人数及次数。 定其房间空气消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室内用物及地面。 指

4、导病人皮肤保健： 经常用中性肥皂和温开水洗澡。 避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害。 皮肤受伤后立即治疗，用纱布包扎，注意不用刺激性强的消毒剂。 如果伤口发红、发热、肿胀表现已感染。 原有伤口不愈合或有伤口感染应立即就医。 指导病人足部保健： 尽早向医生报告足部的问题，每次就诊时请医生检查病人的足部。 每日以温水洗脚，不宜泡得太久，晾干后涂用少年洗剂使皮肤免于裂开，注 意不要涂于足趾缝间。 趾甲前端应剪平锉光，防止其向内生长。 穿清洁、干燥、无补丁或破洞的袜子，鞋袜宽松适宜。 指导病人牙保健： 保持口腔卫生，按时刷牙。 定期检查牙齿。 嘱病人戒烟、禁酒。 7 护理措施-知识缺乏 提供一个安静没有干扰

5、的学习环境。 向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后。 教会病人及家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、 脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳 食结构。 教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。 介绍尿糖试纸的使用方法，教会病人怎样监测血糖、尿糖，怎样留 四次四段尿等。 向型糖尿病病人讲述使用胰岛素的指征及意义。 指导使用胰岛素的病人自己注射胰岛素，根据尿糖计算和调整胰岛 素的剂量。 指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。 8 护理小结 使患者积极接受糖尿病教育，提高患者 对糖尿病有关知识技能的掌握，主动参 与疾病的控制，改善生活质量，有效促

6、 进血糖控制，减少并发症的发生，提高 自己的生活质量。 患者住院期间血糖得 到了有效的控制，并学会了胰岛素的注 射，掌握了低血糖反应的预防和处理措 施 9 糖尿病：糖尿病：是由多种病因引起胰岛素分泌绝是由多种病因引起胰岛素分泌绝 对或相对不足以及靶器官对胰岛素敏感性对或相对不足以及靶器官对胰岛素敏感性 降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异 常，以常，以慢性高血糖慢性高血糖为突出表现的内分泌代为突出表现的内分泌代 谢疾病。谢疾病。 定义 10 以以为依据的糖尿病新分类法为依据的糖尿病新分类法: : 11 由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。 细胞破坏和功能衰竭

7、细胞破坏和功能衰竭 体内胰岛素分泌不足体内胰岛素分泌不足 12 病因学分型 DMDM 13 标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）； 2）胰岛素自身抗体（IAA）； 3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab） 约有8590的病例在发现高血糖时， 有一种或几种自身抗体阳性。 这一类患者很少，无明显免疫异常特征， 见于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性状 强。 14 先天性风疹病毒感染先天性风疹病毒感染 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 15 怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者 发生的糖尿病。 怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并 妊娠。 16 胎盘分泌各种对抗胰岛素的激素，分泌量 随孕周增加而增多，激素对

8、抗胰岛素，对 胰岛素的敏感性下降，分解葡萄糖的作用 增强，妊娠晚期孕妇对胰岛素敏感性下降 45%-70%周围组织对胰岛素作用的敏感 性下降 17 18 环境因素环境因素 遗传因素遗传因素 免疫紊乱免疫紊乱 HLA基因基因-DR3和和DR4 病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇） 某些食物、化学制剂某些食物、化学制剂 胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等（等（+） 1型糖尿病型糖尿病 胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破 坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失 1 型型 糖糖 尿尿 病病 19 病因 发病机制 T1DMT1DM 易感人群易感人群病毒化学物质病毒

9、化学物质胰岛素胰岛素B B细胞自身细胞自身 免疫性炎症免疫性炎症BB细胞的破坏和功能损害细胞的破坏和功能损害胰岛胰岛 素分泌缺乏素分泌缺乏 在环境和免疫因素中在环境和免疫因素中 病毒感染最为重要（柯萨病毒感染最为重要（柯萨 奇、腮腺炎、脑炎、心肌炎病毒）均可引起奇、腮腺炎、脑炎、心肌炎病毒）均可引起 T1DMT1DM 病毒感染可直接破坏胰岛素病毒感染可直接破坏胰岛素B B细胞或激发细胞介细胞或激发细胞介 导的自身免疫反应，从而攻击胰岛素导的自身免疫反应，从而攻击胰岛素B B细胞细胞 20 遗传 环境因素 共同作用多基因遗传性复杂疾病 其特征胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足 肝

10、糖输出增多肝糖输出增多 胰岛素主要功能是促进脂肪分解，抑制肝糖输出及增加肌肉组织对葡萄糖的摄取当，患者发生 糖尿病时 B细胞功能紊乱 影响胰岛素功能 不同程度胰岛素抵抗 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 是发病的两个要素是发病的两个要素 病因 发病机制 2型糖尿病 有明显遗传性 个体差异性 21 22 部分病人无症状部分病人无症状,体检发现体检发现(约约2/3) 多尿、多饮、多食、体重下降多尿、多饮、多食、体重下降 （ 血糖增高血糖增高尿糖阳性尿糖阳性因渗透性利尿因渗透性利尿 多尿、多饮。多尿、多饮。 外周组织对葡萄糖利用障碍外周组织对葡萄糖利用障碍蛋白质、脂肪的分解代谢增

11、加蛋白质、脂肪的分解代谢增加 消瘦、多食。消瘦、多食。 23 1、酮症酸中毒、酮症酸中毒 2 、糖尿病高渗状态、糖尿病高渗状态 3、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒 24 25 26 27 28 29 标志：标志： 约有约有8590的的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有型糖尿病病例在发现高血糖时，有 一种或几种自身抗体阳性。一种或几种自身抗体阳性。 六、血浆胰岛素和六、血浆胰岛素和C-肽测定肽测定 有助于了解胰岛有助于了解胰岛B细胞功能细胞功能C-肽清除率慢且不受外源性胰岛素影肽清除率慢且不受外源性胰岛素影 响，能较准确反映胰岛响，能较准确反映胰岛B细胞功能。细胞功能。 30 (每种检查必须重复一次以

12、确诊每种检查必须重复一次以确诊) 31 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应 在另在另1 1日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准； 血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖； 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系；随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系； 空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8小时；小时； 随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断 IGTIGT（糖耐量异常）（糖耐量异常） 和和 IFGIFG（空（空 腹血糖受损）；腹血糖受损）； 应激状态（感染、

13、创伤、手术等）后应复查血糖。应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖。 32 一般30岁 起病急 是 1型糖 尿病 中度到重度症状 明显体重减轻 消瘦 尿酮阳性或酮症酸中毒 否 2型糖 尿病 空腹或餐后C-肽低下 33 （肾糖阈降低） 肢端肥大症（或巨人症）、皮质醇增多症、 嗜铬 细胞瘤、其他 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等。 甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫 性肝病病人等。 34 糖尿病的治疗糖尿病的治疗 35 糖尿病治疗总糖尿病治疗总 策略策略 强调早期、长期、综合、个体化的原则强调早期、长期、综合、个体化的原则 宣传宣传 教育教育 病情监测病情监测 药物药物 治疗治疗 体

14、育体育 锻炼锻炼 饮食饮食 治疗治疗 36 37 是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。 有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压 以及减少降血糖药物剂量。 38 1.1.热能的概念热能的概念 营养素分类及产品：营养素分类及产品： 营养素营养素 来源来源 产热（产热（kcal/gkcal/g） 蛋白质蛋白质 动植物动植物 4 4 脂肪脂肪 油料、脂肪油料、脂肪 9 9 碳水化合物碳水化合物 糖、单双多糖糖、单双多糖 4 4 淀粉淀粉 热能平衡热能平衡 = = 摄入热能摄入热能 - - 消耗热能消耗热能 糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则 39 . .制定合理的总热量（根据标准

15、体重和工作性质）制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质） 以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动 强度、季节、生长发育等情况制定总热量强度、季节、生长发育等情况制定总热量 成人：达到并维持理想体重成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡保证生长发育的需要儿童：营养平衡保证生长发育的需要 糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则 40 3.3.简单估算理想体重简单估算理想体重 标准体重（公斤）标准体重（公斤）= =身高（厘米）身高（厘米）-105-105 体重允许范围：标准体重体重允许范围：标准体重 10% 10%

16、肥胖：体重肥胖：体重 标准体重标准体重 20%20% 消瘦：体重消瘦：体重 标准体重标准体重 20%(18%)20%(18%) 糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则 41 354040-45重度体力劳重度体力劳 动者动者 303540中度体力劳中度体力劳 动者动者 20-2525-3035轻度体力劳轻度体力劳 动者动者 1515-2020-25卧床休息卧床休息 肥胖肥胖 千卡千卡/公斤公斤/天天 正常正常 千卡千卡/公斤公斤/天天 消瘦消瘦 千卡千卡/公斤公斤/天天 劳动强度劳动强度 糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则 42 结构调整：合理配餐早优，中继，晚续；碳水化 合物55%，脂

17、肪25%，蛋白质20%。 碳水化合物：粗粮、大豆制品、魔芋、南瓜。 蔬菜：蘑菇、大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黄 瓜、菜瓜、冬瓜、丝瓜、西红柿、绿豆芽、莴笋、茄子、空心菜。 水果：血糖正常时，两餐间或运动后吃水果200g，减主食25g。 蛋白质：瘦肉（兔肉）、鱼、蛋、奶。 脂肪：豆油、花生油、菜籽油。 清淡饮食：不甜不咸少油腻。 戒烟限酒。 少吃:煎炸、咸腌、高脂高胆固醇食品，与白薯、马 铃薯、芋艿、粉条、花生、绿豆、红小豆、洋葱、蒜 苗、胡萝卜、蚕豆、豌豆、香蕉、柿子、葡萄、桂圆 等。 43 碳水化合物：碳水化合物： 糖：分为单糖、双糖和糖醇糖：分为单糖、双糖和糖醇 单糖主要指

18、葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显； 双糖主要指蔗糖、乳糖等；双糖主要指蔗糖、乳糖等； 糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能 量但不含其他营养物质。量但不含其他营养物质。 淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强， 应做为热量的主要来源。应做为热量的主要来源。 主食类食品提供的热能占每日总热能的主食类食品提供的热能占每日总热能的555560%60% 糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则 44

19、脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。 过多摄入脂肪：过多摄入脂肪： 与心、脑血管疾病发生有关与心、脑血管疾病发生有关 可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高 胆固醇摄入量胆固醇摄入量5mmol/L5mmol/L 电解质紊乱电解质紊乱 90 大量补液大量补液 小剂量胰岛素抑制酮体小剂量胰岛素抑制酮体 谨慎纠正酸中毒谨慎纠正酸中毒 积极补钾积极补钾 寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染） 91 液体量：液体量：1 1升升-2-2升升/2/2小时，小时， 此

20、后根据需要调此后根据需要调 整：整： 通常治疗的第一个通常治疗的第一个2424小时内液体总小时内液体总 量为量为4-64-6升升 液体种类：通常使用等渗盐水；液体种类：通常使用等渗盐水； 当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，用后，用5%5%的葡萄糖；的葡萄糖； 注意个体化原则注意个体化原则 1.补液补液 92 2.胰岛素应用胰岛素应用 持续静脉输注： 初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降 至30ml/h30ml/h，血钾，血钾5.5mmol/L, 5.5mmol/L, 补胰岛素的同时即可补胰岛素的同时即可 开始补钾；开始补钾； 若以后

21、仍若以后仍5.5mmol/L, 350mmol/L)(350mmol/L) 无显著酮症及酸中毒无显著酮症及酸中毒 血浆渗透压单位：mOsm/L 98 5.5.治疗治疗 补液补液 本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补 液在治疗过程中至关重要。液在治疗过程中至关重要。 估计患者失水量，决定补液总量估计患者失水量，决定补液总量 补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考 虑每小时补虑每小时补1000ml1000ml，失水应在，失水应在24244848小时内纠正。小

22、时内纠正。 补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降 低患者血渗透压。低患者血渗透压。 同时给予小剂量胰岛素治疗同时给予小剂量胰岛素治疗 99 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 定义：患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度定义：患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度 超过超过2mmol/L 2mmol/L 。 诱因诱因: :糖尿病人糖尿病人 服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时） 体力过度消耗，脱水，或酗酒体力过度消耗，脱水，或酗酒 发生率、诊断率低，死亡率极高发生率、诊断率低，死亡率极高

23、 100 多有服用双胍类药物的历史；多有服用双胍类药物的历史； 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症 状，其中包括有状，其中包括有Kussmaul Kussmaul 呼吸，不同程度的意识障呼吸，不同程度的意识障 碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛 。 101 血浆乳酸测值血浆乳酸测值: 3: 34 mmol/L 4 mmol/L 死亡率死亡率50% 50% 5mmol/L 5mmol/L 死亡率死亡率80% 80% 血血AGAG测值测值( (血清钠血清钠+ +钾钾-CO2-CO2结合力结合力- -血清氯血清氯) )1

24、818 102 恢复血容量恢复血容量 积极矫正酸中毒（相对积极地补充积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHCO3)NaHCO3) 小剂量小剂量RI RI 滴注疗法滴注疗法 血液透析血液透析 人工换气人工换气 103 糖尿病糖尿病低血糖症低血糖症 104 低血糖诊断标准低血糖诊断标准 对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大 差异，症状与血糖值可以不同步。差异，症状与血糖值可以不同步。 当血糖小于当血糖小于，可诊断为低血糖症。，可诊断为低血糖症。 一般患者发生低血糖时出现一般患者发生低血糖时出现，即：，即： 低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至 正常水平时症状消失或显著减轻。正常水平时症状消失或显著减轻。 105 胰岛素使用不当或过量胰岛素使用不当或过量 口服降糖药使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量 食物摄入不足食物摄入不足 过量运动过量运动( (时间过长、突然时间过长、突然)