肺系病证肺痨课件

1、1 肺 痨 2 一、概述 （一）定义： 肺痨是指由于正气虚弱， 感染“痨虫”， 侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗 汗及身体逐渐消瘦等为主要临床表现，具有 传染性的慢性虚弱性疾病。 3 （二）源流（二）源流 历代医家命名甚多，以传染性有：尸疰、劳疰、虫疰、毒疰、传尸历代医家命名甚多，以传染性有：尸疰、劳疰、虫疰、毒疰、传尸 等；以症状有：骨蒸、劳嗽、急痨、痨瘵等。现今一般通称肺痨。等；以症状有：骨蒸、劳嗽、急痨、痨瘵等。现今一般通称肺痨。 素问玉机真藏论篇素问玉机真藏论篇“大骨枯槁，大肉陷下，大骨枯槁，大肉陷下， 胸中气满，喘息胸中气满，喘息 不便，内痛引肩项，身热脱肉不便，内痛引肩项，身

2、热脱肉.肩髓内消肩髓内消”。虽无肺痨的病名，却。虽无肺痨的病名，却 生动描述了肺痨的主症。生动描述了肺痨的主症。 中藏经传尸中藏经传尸 始认识到本病具有传染性，始认识到本病具有传染性，诸病源候论尸疰诸病源候论尸疰 候候指出指出“死后复传之旁人，乃至灭门死后复传之旁人，乃至灭门”。 普济本事方普济本事方明确了肺痨病因、病位，如明确了肺痨病因、病位，如诸虫飞尸鬼疰诸虫飞尸鬼疰篇：篇：“ 肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶”。 元代葛可久元代葛可久十药神书十药神书 收载十方，为我国现存第一部治疗肺痨的收载十方，为我国现存第一部治疗肺痨的 专著。专

3、著。 朱丹溪认为病机朱丹溪认为病机“主乎阴虚主乎阴虚”，并确立滋阴降火治疗大法。，并确立滋阴降火治疗大法。 明虞搏明虞搏医学正传劳瘵医学正传劳瘵 确立了杀虫与补虚的两大治疗原则，确立了杀虫与补虚的两大治疗原则， 迄今仍为对肺痨治疗具有重要指导意义。迄今仍为对肺痨治疗具有重要指导意义。 4 （三）范围： 西医学中的肺结核及肺外结核与本病表 现相类同，可参考本节进行辨证治疗。 5 v流行病学情况（一） 结核病在我国的主要表现有“五高”： v高患病率高患病率 v高感染率高感染率 v高死亡率高死亡率 v高耐药率高耐药率 v高非结核分枝杆菌感染率高非结核分枝杆菌感染率 6 v流行病学情况（二） 近年来由

4、于HIV/AIDS的流行、 移民，多种耐药结核菌的增多，以 及不少国家和地区对结核病控制的 忽视等因素，全球结核病形势急剧 恶化，20亿人口感染，2000万人患 病，每年新发8601000万。其中涂 阳380万，每年死亡300万。 7 现代医学的认识及进展（一） v肺结核临床分型：肺结核临床分型： v原发型肺结核（原发型肺结核（型）型） v血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型） v继发型肺结核（继发型肺结核（型）型） v结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（型）型） v其它肺外结核（其它肺外结核（型）型） 8 现代医学的认识及进展（二） v诊断方法： v1、结核菌素皮肤试验（PPD） v2、影像学

5、检查（胸部X线、胸部CT） v3 3、纤支镜检查 v4、实验室检查（常规细菌学、血清免疫学 和分子生物学） 9 二、证候特征 、传染性、慢性虚证； 、具有咳嗽、潮热、盗汗、咳血四大 症状。 10 三、病因病机 （一）病因 内因：正气内虚（发病的关键） 外因：痨虫侵肺（发病的条件） 11 （二）病机 接触患者接触患者 吸入有痨虫空气吸入有痨虫空气 禀赋不足禀赋不足 七情内伤七情内伤 酒色劳倦酒色劳倦 痨痨 虫虫 侵侵 肺肺 正正 气气 内内 虚虚 肺肺 痨痨 肺阴亏损肺阴亏损 肾阴虚肾阴虚 阴虚火旺阴虚火旺 脾虚脾虚 气阴两虚气阴两虚 及及 肾肾 盗盗 母母 气气 三阴三阴 脏损脏损 俱及俱及

6、损阳损阳 阴阴 阳阳 两两 虚虚 12 四、诊断 、四大主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗。 次症：胸痛、疲乏、纳差、进行性消瘦。 、有与肺痨患者密切接触史。 、肺部病灶呼吸音减弱，或闻及支气管呼吸音及湿 罗音。 、实验室检查：痰涂片或结核菌培养阳性，血沉增 快，结核菌素皮试（PPD）呈强阳性有助诊断。 5、线胸透或胸片可见肺结核病灶阴 影。 13 实验室检查 v痰涂片v细菌培养 14 结核菌素皮试（PPD） v在前臂掌侧下在前臂掌侧下1/3和中和中1/3结合部皮下注射结合部皮下注射PPD1TU或或5TU，然后然后72小小 时观察其硬结反应，无硬结或时观察其硬结反应，无硬结或20mm或不足或不足 2

7、0mm但有水泡、出血坏死及淋巴管炎者但有水泡、出血坏死及淋巴管炎者为强阳性。为强阳性。 15 胸部线表现 v肺结核的胸部线表现复杂多样，主要肺结核的胸部线表现复杂多样，主要 根据肺的不同病理变化则定。结核病的根据肺的不同病理变化则定。结核病的 基本组织变化为渗出、变质（干酪样坏基本组织变化为渗出、变质（干酪样坏 死）及增殖三个病理过程，干酪样坏死死）及增殖三个病理过程，干酪样坏死 组织溶解形成空洞，在长期病程中，三组织溶解形成空洞，在长期病程中，三 者可以互相伴存。者可以互相伴存。 16 原发型肺结核（原发型肺结核（型）型） 17 血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型） 18 继发型肺结

8、核（继发型肺结核（型）型） 19 结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（ 型）型） 20 五、鉴别诊断 肺 痨 虚 劳 v相同： 虚弱性疾病 v病位： 肺 五脏并重，脾肾为主 v病因： 感染痨虫 内伤七情饮食劳倦 v病性： 独立慢性传染病 多种慢性疾病虚损总称 以阴虚为主 五脏气血阴阳亏虚为要 v症状：咳嗽咳血潮热盗汗 各脏虚损症状特点 及身体逐渐消瘦 21 六、辨证论治 （一）辨证要点 1、辨病理属性：区别阴虚、阴虚火旺、气虚的 不同，掌握肺与脾、肾的关系。 2、辨病情轻重：初起多轻，日久或症著多。 3、辨证候顺逆：根据是否元气衰、胃气伤判断。 22 （二）治疗原则 补虚培元，治痨杀虫为基本原则。 治

9、疗大法以滋阴为主，火旺者兼降火，合 并他证当同时兼顾。 23 （三）分证论治 、肺阴亏虚 症状：四大主症（较轻）胸闷隐痛、口干咽燥、 午后手足心热，皮肤干灼，舌红、苔薄少津，脉细 数。 治法：滋阴润肺，清热杀虫 方药：月华丸 24 v沙参、二冬、二地滋阴润肺 v百部、獭肝、川贝润肺止咳，杀虫 v阿胶、三七止血和营 v茯苓、山药健脾补气 v菊花、桑叶清肺热 v加减： v痰中带血+白及、白茅根、藕节、仙鹤草 v低热 不退+加银柴胡、功劳叶、地骨皮 v神疲食少+太子参 v阴虚甚+百合、玉竹 25 、阴虚火旺 症状：四大主症（较重）五心烦热，颧红 ，心烦口渴，失眠易怒，形体日渐消瘦，腰 酸痛、男者遗精

10、，女子月经不调甚至闭经， 舌质红绛而干，苔薄黄或剥，脉细数。 治法：补益肺肾，滋阴降火 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散 26 v百合、麦冬、生地、玄参、二地滋阴润肺生津 v鳖甲、知母滋补肾阴，清热 v秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿清热除蒸 v川贝、百合、甘草、桔梗化痰补肺止咳 v当归、白芍养血柔肝 v加减： v补肺止血杀虫+白及、百部 v滋肾养阴+龟板、阿胶、五味子 v痰多黄稠+桑白皮、海蛤壳、鱼腥草 v咳血不止+紫珠草、丹皮、大黄炭、或十灰散 v盗汗重+锻龙牡、浮小麦 v梦遗+山萸肉、芡实、金樱子 v胸痛+川楝子、延胡索、广郁金 v烦躁失眠+酸枣仁、夜交藤、珍珠母 27 、气阴两虚 症状：四大主症（

11、较重）纳呆、腹胀、便溏、面 色咣白、疲倦、舌质嫩红、齿印，苔薄，脉细弱无 力。 治法：养阴润肺，益气健脾 方药：保真汤 28 v太子参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草补益肺脾 v二冬、生地、五味子滋阴润肺 v当归、白芍、熟地滋补阴血 v地骨皮、黄柏滋阴退热 v加减： v补肺杀虫+白及、百部、冬虫夏草 v咳嗽痰稀+紫菀、冬花、苏子 v咳血+阿胶、仙鹤草、三七 v骨蒸盗汗+鳖甲、牡蛎、五味子、浮小麦 v便溏腹胀食少+扁豆、山药、薏苡仁、莲肉 29 、阴阳两虚 症状：四大主症（重）形寒、消瘦、纳差、喘 咳、声音嘶哑、泄泻浮肿、舌质淡体胖，齿痕，脉 沉细或虚大无力。 治法：温补脾肾，滋阴补阳 方药：补天大造

12、丸 30 v黄芪、人参、山药补肺脾之气 v枸杞子、龟板育阴精 v鹿角、紫河车滋补精血、助阳气 v地黄滋肾阴 v当归、酸枣仁、远志、白芍养血宁心安 神 v加减： v滋养肺肾+麦冬、阿胶、五味子、山萸肉 v肾虚气逆喘息+冬虫夏草、紫石英 v心慌+柏子仁、丹参、五味子 v五更泻+肉豆蔻、补骨脂 31 七、四大主症治疗选药： v、咳嗽：紫苑、冬花、天冬、麦冬、 南杏、龙 俐叶、蒌皮、杷叶、罗汉果、川贝母。 v、咳血：仙鹤草、侧柏叶、紫珠草、 三七、白 及、藕节、阿胶、花蕊石。火盛者可用三黄泻心汤 合犀角地黄汤。童尿味咸定血、止血化瘀，大咯血 时可口服止血。 v、潮热：清骨散加龟板、白薇 v、盗汗、表虚

13、：玉屏风散合牡蛎散 v 5、阴虚内热：当归六黄汤 32 现代医学的 早期、联合、规律、适量、全程 化疗全疗程分为两个阶段： 强化期强化期 杀死繁殖期菌群，防止或减少继发耐 药菌产生 巩固期巩固期 杀死残留病灶内少数代谢低下或半静 止状态的结核菌，防止复发。 33 现代医学的常用药物 v一线化疗药物： v异烟肼（H，INH） 0.3 g/d v利福平（R，RFP） 0.45-0.6 g/d v链霉素（S，SM） 0.75-1.0 g/d v吡嗪酰胺（Z，PZA） 1.5-2.0 g/d v二线化疗药物： v乙胺丁醇（E，EMB） 0.75-1.0 g/d v对氨水杨酸（P，PAS） 2-12 g

14、/d v利福布丁、喹诺酮类等 v耐药问题 34 八、治疗注意事项 v、应早期诊断、早期治疗 v、应注意养阴益气，勿用过于滋腻， 苦 寒药伤脾胃，忌用辛燥，发散伤阴。 v、辨证与辨病相结合 v、加强支持疗法，扶正祛邪。 v、久病应配合活血和血药。 35 九、转归预后 v若早期诊断，及时正确治疗，正气未虚， 可 较快康复。 v若不能早期诊断，延误治疗，邪盛正虚，病 情进行性加重，由肺虚渐损脾肾心肝由阴及 气阳，形成五脏亏损，则预后不良。 36 十、预防及护理措施 1、本病具有传染性，应予以隔离治疗或专科医 院治疗。勿随地吐痰。加强清洁消毒。 2、咯血者，应安静卧床休息，注意保持气道通 畅。 3、患者应耐心治疗，避风寒，慎起居，畅情志， 适当锻炼。 4、加强饮食调养，忌辛辣。 37 病例讨论（一） v病例资料： 张某，男，36岁，农民，反复咳嗽咯痰2月余，曾多次服