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文档简介

1、甲醇厂增压机平衡气回路切换误操作事故 一、事故经过 2008年12月7日凌晨，空分增压机试车完毕，8：20分空分工段接调度通知停运271空压机组，机组主操人员开始降低机组负荷做停机准备。8：40分增压机末级压力降至4.0mpa，中控主操通知现场操作人员停运冷冻水泵p-9102。8：45分增压机末级压力降至3.2mpa，当班代理班长通知现场操作人员切换增压机平衡气回路，因主操人员在水冷塔处尚有工作未完成，故让还在实习期的人员先行处理。实习人员到达工作地点后未与中控联系直接操作。在平衡气回路阀未完全打开的情况下，将放空阀关 闭。导致增压机主推力轴承tia9055/tia9056温度迅速升高，8：4

2、8分中控机组主操人员发现增压机主推力轴承ti9055/ti9056温度从76升至112，位移zisa9005/ zisa9006从0.37至0.56立即对机组进行了紧急停车处理。 二、事故原因分析 1.空分现场主操作指派未取得上岗证员工，在无人熟练人员监护和指导的情况下，操作平衡气回路的切换工作，致使增压机主推力轴承温度迅速上涨，是本次事故的直接原因； 2.在学习期间尚未取得上岗证的员工，在无熟练人员的监护指导下进行增压机平衡器回路的切换操作，操作经验不足，反事故能力差也是本次事故的直接原因； 3当班代理班长对现场下达操作指令不明确，交底不清楚，是此次事故的间接原因； 4气化车间空分工段技术员，对员工安全技能培训教育不够， 是此次事故的间接原因。 三、防范措施： 1、在今后的生产操作中，对于影响到装置安全运行的重要操作，班长、主操必须严格按照规程、程序进行操作； 2、加强对班组及班长的培训、管理，特别强调中控人员与现场操作人员的沟通、反馈的重要性，强调班长所要履行的职责及发作用； 3、严格执行厂规章制度，严禁未取得作业证人员独立上岗操作； 4、对班组人员进行有针对性的培训，尤其是对操作所要涉及的相关影响要有预判性；对出现事故的应急操作进行详细的学习、讨论，并且组织进行模拟演练；加强现场的模拟操作培训，增强员工的实际操作技能； 5增压机推力轴承温度ti9055

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